1、高血压的心脏损害 及钙拮抗剂在治疗中的地位,周浦医院心内科 张湘,内容提要,一、前言 二、左室肥厚LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、钙拮抗剂在治疗中的地位,高血压的心血管并发症,注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降压不能完全阻止发生。,高血压病导致心血管并发症,高血压 增加左室心肌张力 心肌肥厚（LVH） 加速冠脉粥样硬化 冠心病（心肌缺血，梗死，猝死） 心律失常 心力衰竭,高血压病心血管并发症与血压水平,血压越高，心血管并发症越多 高血压使粥样硬化加速 未控制高血压:美国：50%死于冠心病或心力衰竭33%死于脑卒中10-15%死于肾功能衰竭中国：58死于脑
2、卒中17死于冠心病,内容提要,一、前言 二、左室肥厚LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、钙拮抗剂在治疗中的地位,高血压相关心脏损害,心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。 约2-10%慢性高血压病人有LVH心电证据，30%符合UCG诊断标准。 LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若LVH存在，危险增加数倍。 LVH引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。,Massre, BM,1999,高血压性心脏病诊断标准,（1）同时有高血压和左室肥厚 （LVH） （2）或者心脏增
3、大、心力衰竭等，并排除其他病因,左室心肌肥厚（LVH） (Left Ventricular Hypertrophy),发生率：约20-40% 为独立危险因素，其危害：收缩功能减退心肌顺应性降低，导致舒张功能不全冠脉储备下降室性心律失常增加,左室心肌肥厚发生机理,多因素： 压力（后）负荷增加，SBP与LVH关系很密切 血流动力学性容量负荷（LVSV左室每搏量，LV mass 左室重量） 其他：肥胖交感神经活性肾素血管紧张素（RAA）水平全血粘度（可能增加周围血管阻力）,左室肥厚体检诊断,抬举性心尖搏动为LVH可靠体征 心尖搏动增强，搏动范围扩大（左侧卧3cm）常伴A2 亢进 ，50有S4,左室增
4、大的胸X线表现,心胸比率0.5提示左室增大 （不能区分肥厚或扩大）,左室心肌肥厚的诊断 （无统一标准）,ECG Sokolow-Lyons电压标准：R1+SIII 2.5mv Rv5或Rv6 2.6mvRavL1.2mv Rv5或Rv6 +Sv13.5mvRavF2.0mvSv1 2.4mv类本位曲折 V5或V6 0.05秒（成人）ST T改变（与QRS波方向相反）,左室心肌肥厚的诊断,ECG Romhilt-Estes (point score)计分肢导 R或S 2.0mv心前导 Sv1或v2 3.0mv 3分R5或V6 3.0mv ST段改变（有/无洋地黄）计1分或2分左房肥大，3分电轴左
5、偏 30，2分QRS 0.09秒及类本位曲折（V5，V6） 0.05秒，各1分 计分5分，肯定LVH计分4分，很可能有LVH,ECG诊断LVH,（按解剖及UCG研究）敏感性：Sokolow-Lyons 25%Romhilt-Estes计分 50% （与病因有关，CAD时敏感性下降） 特异性：95%,ECG诊断LVH,心电图诊断LVH的敏感性不及UCG，但有重要预后意义 流行病学：LVH患者死亡率较对照增加2倍以上，同时复极异常，心血管死亡率更高 临床：心电图LVH者12年内死亡率高达59，其中45岁男性， 8年内死亡率超过50,UCG 诊断LVH,病理： 心肌厚度1.3cm为LVHUCG： 心
6、肌厚度1.1cm为LVH 计算左室重量公式（Devereux校正公式）LVM(g)=0.81.04 (LVST+PWT+LVDd)3 LVDd3+0.6LVMI(g/m2):左室重量指数=LVM/BSA PWT：左室后壁厚度LVST:室间隔厚度 LVDd ：左室舒张末期直径， BSA：体表面积 判断标准：男125g/m2为LVH 女120g/m2为LVH （上海高血压研究所试行标准）,UCG 诊断LVH,UCG左室切面构形诊断LVH敏感性为心电图710倍 LVMI左室重量指数可反映LVH与尸检符合率相关最好,心肌肥厚类型及发生率,依LVM（左室重量）及左室壁相对厚度分5型： 向心性肥厚：LVM
7、增加+室壁厚度增加（11%） 向心性重塑：LVM正常+室壁厚度增加（14%） 离心性肥厚：LVM增加+室壁厚度正常（24%） 非对称性间隔肥厚：肥厚限于室间隔，少见（2%） 正常结构型（4%）,逆转左室心肌肥厚的益处,减少心血管并发症，降低心血管死亡率 改善左室充盈程度，改善舒张功能 改善冠脉储备，增加心肌灌注 减少室性心律失常发生率,逆转LVH机理及其他,逆转LVH机制不清 长期有效降压治疗为逆转首要条件 单纯降压不是逆转LVH唯一因素：神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影响，也是逆转重要因素。,如何逆转心肌肥厚,药物主要通过有效降低血压逆转LVH 利尿剂 受
8、体阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体AT1拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂改善生活方式等有某些作用不能逆转LVH的降压药：直接血管扩张剂,各类降压药物逆转LVH疗效比较,利尿剂,左心室 重量指数的变化 （%）,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,13%,9%,6%,7%,除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同,经治疗时间校正的均值和95可信限 *P0.01，不同药物之间 P0.10，不同类型药物之间 Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.,内容提要,一、前言二、左室肥厚LVH三、冠心病四
9、、心力衰竭五、心律失常六、钙拮抗剂在治疗中的地位,高血压病加速冠心病（冠脉损害）,高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素 Framingham：高血压患者无症状心肌缺血增多 高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多 冠脉事件随DBP升高而升高，经治疗85-90mmHg后减少,9 Western cohorts,18 Eastern cohorts,CHD 和舒张压,近似平均DBP (mm Hg),近似平均 DBP (mm Hg),0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,Source: Lan
10、cet 1990;335:765-74 352:1801-07,相对危险性,n=420.000 事件4856个,n=124.774 事件,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100+,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,收缩压与冠心病的关系最为密切 MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.5
11、5,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160+,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),收缩压与脑卒中和冠心病,120 125 135 148 168,32,16,8,4,2,16,8,4,2,1,120 125 135 148 168,卒中死亡率(n=1233),冠心病死亡率(n=11,149),中风死亡率的相对危险性,大约平均收缩压 (mmHg),Multiple risk factor intervention trial (MRFIT);n=347,978 men 6. Neaton et al ,in:
12、Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127,冠心病死亡率的相对危险性,高血压病冠脉小动脉和微动脉病变的临床表现,降压治疗中的心肌缺血：冠脉灌注压=动脉DBP 左室舒张压降压后血压下降过快，出现冠脉灌注不足 微血管性心绞痛：发作性胸痛，心电图缺血，冠造心外膜大冠脉正常(X综合症） 高血压使并存冠心病预后更差,高血压病冠状动脉大血管病变特点,高血压参与及加速心外膜大冠脉粥样病变 Framingham资料：高血压较正常血压者心梗发生率高2倍
13、 高血压病理资料：高血压并大冠脉粥样病变83.8%，其中管腔狭窄50%占39.0% 冠心病资料：60-70%伴高血压 高血压心性猝死：69%合并严重冠心病,高血压参与及加速冠脉粥样硬化 发生发展的机制,高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加，内膜损伤 斑块形成 高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变 斑块 高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用 吸烟、血脂异常、糖尿病等,高血压合并冠心病临床表现特点,心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死与无高血压的冠心病基本相似。 高血压促使急性心肌梗死上升，并发症增多，危险性增加，死亡率上升，急性心梗心
14、脏破裂者50% 合并高血压，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血压。 大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉狭窄，与“微血管性心绞痛”不同。 高血压冠心病心性猝死增加。,高血压合并冠心病的治疗注意,降压治疗更为重要, 常可缓解冠心病症状 有心绞痛及快速心律失常时, 受体阻滞剂及CCB较常用。注意避免冠脉灌注不足，DBP不低于8085mmHg 急性心梗早期常血压显著升高常反映交感神经活性过度 用降压药物避免降低心排出量 受体阻滞剂、长效CCB及ACEI常有长期效益,高血压合并冠心病的防治,A阿司匹林 (Aspirin)抗心绞痛 (Anti-angina) B 受体阻滞剂(BBlocker)
15、血压控制 (BP control) C降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs)戒烟 (Cigarette Smoking Quiet) D控制饮食(Diet Control)控制糖尿病(Diabetes Control) E教育 (Education)运动 (Exercise),内容提要,一、前言 二、左室肥厚LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、钙拮抗剂在治疗中的地位,高血压病与心力衰竭,发生率高：为正常血压的6倍死亡率高：充血心衰5年内死亡率50,高血压心力衰竭特征,早期左室舒张功能障碍收缩功能正常心室充盈异常及充盈压上升肺或大循环淤血晚期出现左室收
16、缩功能不全、全心衰,高血压引起收缩及舒张功能障碍,BP,收缩压,LVH,舒张功能异常,射血分数 舒张末容量 左室扩大,室性 心律失常,射血分数 或 舒张末容量 或 左室大小正常,左室 充盈压 ,肺静脉充血 呼吸困难,低心排 综合症,BP = 动脉血压 LVH = 左心室肥厚,高血压心力衰竭临床表现,从无症状到有症状 左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环瘀血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿，尿少等。,高血压、心力衰竭治疗特点,治疗原则同其他原因的心衰 注意特点： 高血压收缩功能衰竭时，血压下降，但因SV 下降，血管收缩强烈，
17、DBP上升 ，降压本身可缓解心衰 长期减负荷：充血心衰利尿剂、ACEI或ARA最有效，阻滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压亦可选氨氯地平 因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化，宜用受体阻滞剂或CCB,内容提要,一、前言二、左室肥厚LVH三、冠心病四、心力衰竭五、心律失常六、钙拮抗剂在治疗中的地位,最常见的为房颤，高达30，积极控制高血压可预防房颤的发生 高血压性心律失常种类： 房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大 室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤） 传导阻滞,高血压性心律失常,Framingham 研究2326例男，2866例女 24年随
18、访，2年内发生房颤的危险,慢性房颤 短暂性房颤,冠心病 男 2.2 女 0.5 男 2.1 女4.5 高血压心血管病 4.7 4.0 4.4 4.6 心衰 8.8 13.7 8.2 20.4高血压心血管病指LVH，心扩大及心衰,文献：NEJM,1982;306:1018-22 Am Hemt J 1983;106:388-396,高血压心律失常原因,心肌缺血：无症状缺血65%80%心肌肥厚：高血压伴LVH28%心律失常高血压无LVH8%心律失常肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上升，阈电位下降 部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定耗氧量 增加， 易缺血舒张功能下降胶原成分增加心功能不全,影响
19、高血压性心律失常其他因素,高血压病史：长血压水平：高年龄：大电解质水平：异常,高血压性心律失常的诊断,应有高血压病史心律失常的发生与高血压有关 依据：病史、体征（心脏扩大），检 查心脏X线3位相、心电图UCG，核素心肌显象，必要时冠脉造影等确定：高血压、心肌肥厚、心肌缺血及心律失常性质,高血压性心律失常治疗,将血压降至理想水平：140/90mmHg并发糖尿病：130/85mmHg病因治疗 改善心肌缺血：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂 逆转左室肥厚（ACEI、CCB、ARB） 改善心脏功能 纠正电解质紊乱，尤其低钾纠正心律失常,心房颤动,高血压后常见，可有左房大或LVH 。 治疗：除降压外 阵发
20、性：减慢心室率或复律，可试顿服心律平 450600mg。间歇期防复发， 首选IC类药物，心律平或莫雷西嗪 持续性：复律且长期用抗心律失常药预防复发或者减慢室率及预防血栓、栓塞 永久性：减慢室率和预防血栓、栓塞可选CCB或 受体阻滞剂,高 血 压 与 猝 死,法国流行病学调查（20400人，男9600，女10800）SBP越高，猝死危险越大，SBP155mmHg较正常血压猝死增加3.2倍无冠心病的高血压，伴有室早者较无室早者猝死危险性增加2.2倍。,内容提要,一、前言二、左室肥厚LVH三、冠心病四、心力衰竭五、心律失常六、钙拮抗剂在治疗中的地位,高血压有关心血管并发症防治,大型临床试验 关键：降
21、压达标，长期治疗,HOT 研究,研究目的： 评估不同人群对抗高血压药物的疗效研究方案 非洛地平5 mg，每天一次;如有必要加用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂等药物,Lancet. 1998 ;351(9118):1755-62,HOT,研究结果：降压疗效,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,90,85,80,舒张压 mm Hg *Excluding Asia,mm Hg,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40,90,85,80,收缩压 mm Hg,mm Hg,全球病人* 亚洲病人,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,
22、p0.01,p0.0001,目标舒张压,波依定为基线的治疗方案对亚洲病人的降压效果更好,HOT,副作用发生情况,发生副作用的病人%,随访时间,全球病人,亚洲病人,HOT,评价“高血压最佳治疗(HOT)方案”在中国高血压人群中的降压疗效评价HOT方案在中国高血压人群中的安全性和耐受性获得大样本中国高血压病人的临床资料,研究目的,“高血压最佳治疗(HOT)方案” HOT-CHINA 中国高血压联盟,HOT-CHINA,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,5步降压治疗方案,第 一 步,波依定 5mg,波依定 10mg + 倍他乐克 25mg BID/低剂量ACEI,波依定
23、10mg + 倍他乐克 50mg BID/高剂量ACEI,波依定 10mg + 倍他乐克 50mg BID /高剂量ACEI+,*治疗二周 SBP/DBP仍大于140/90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,波依定 5mg + 倍他乐克 25mg BID /低剂量ACEI,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,利尿剂,HOT-CHINA,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,10,周,达标率(%),完成方案人群,意向治疗人群,28.63,50.49,66.27,74.54,79.19,28.7,50.97,67.35,78.78,86
24、.97,波依定为基线的治疗方案 在中国人群中的达标率高,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,第一步 + 第二步 = 83.38%,随访10周时采用第一、二步方案 血压达标病人高达83.38%,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,以波依定为基础的 降压治疗方案安全性良好,例数 不良事件 发生数% 第二周 52117 2306 4.42 第四周 51636 1264 2.45 第六周 51196 928 1.81 第八周 49208 794 1.
25、61 第十周 47353 758 1.60 注：对具体症状或体征的分析正在进行中,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,非洛地平降低心脑血管事件的研究,研究目的：评估在小剂量利尿剂基础上加用非洛地平(5mg/d) 对心血管后果的影响,J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,FEVER,FEVER：研究流程,+ 非洛地平 5 mg/d,+ 安慰剂,HCTZ 12.5 mg/d,随访 周,1 -6,2 -4,3 -2,4 0,5 1,6 2,7 3,8 4,9 5,10 6,11 9,12 12,16 24,20 36,24 4
26、8,28 60,月,筛选,随机化,加用利尿剂或者其它降压药物 (除外CCB) , 如果BP 160/90 mmHg,FEVER,方法：单药（非洛地平缓释片）联合（美托洛尔、赖诺普利、氢氯噻嗪） 评价：降压疗效、安全性及耐受性 对象：轻、中度原发性高血压,研究目的,FACTS,FACTS研究目的,(Felodipine Associated Combination Therapy Study),Data on file.,治疗方案,波依定 5mg qd,加量：波依定 10mg qd +,波依定 + 双克 25 mg qd+ 倍他乐克缓释片100 mg qd.+ 捷赐瑞 20 mg qd,第二步,
27、第三步,第四步,4周,联合：波依定 + 双克 12.5 mg qd+ 倍他乐克缓释片50 mg qd.+ 捷赐瑞 10 mg qd,FACTS,第一步,Data on file.,非洛地平单药治疗可有效 患者的收缩压和舒张压,血压(mmHg),下降 24.8mmHg P0.001,下降 17.5mmHg P0.001,150.0,94.9,80.6,127.6,79.1,78.1,125.2,77.4,128.5,126.6,0,20,40,60,80,100,120,140,160,收缩压,舒张压,基线,治疗2周,治疗6周,治疗10周,治疗14周,FACTS,下降 17.5mmHg P0.0
28、01,下降 24.8mmHg P0.001,下降 17.5mmHg P0.001,Data on file.,联合治疗具有较高的血压达标率,血压达标率在三组之间两两比较无统计学显著性,血压达标率,46.2,45.8,59.5,78.7,78.6,79.0,30%,50%,70%,联合氢氯噻嗪,联合美托洛尔,联合赖诺普利,4W,8W,FACTS,80.5,80.5,74.5,12W,Data on file.,老年单纯收缩期高血压荟萃分析,8项试验15693例，年龄60岁，SBP 160mmHg，DBP95mmHg平均随访3.8年治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果：治疗组总死亡率下降13
29、（P0.02）心血管死亡率下降18（P0.01）各种心血管并发症下降26（P 0.0001）脑卒中下降30（P 0.0001 ）冠脉事件下降23（P0.001）,Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16,CCB有抗动脉粥样硬化有益作用 （ELSA, PREVENT, NORMALISE),“ELSA”研究 n=23344年目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起比较：CCB拉西地平(n=755)与-阻滞剂阿替洛尔(n=764)方法：颈动脉中层厚度(IMT)，斑块计数(ITT)，心血管事件24h，ABPM等
30、,结论：拉西地平对ABPM影响小，但对IMT进展和斑块效果好。提示：DHP CCB有不依赖于血压的抗动脉粥样硬化作用,CCB治疗高血压的优势,降压作用强、临床效果好 抗动脉粥样硬化作用（ELSA, PREVENT, NORMALISE) 治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著 抗心绞痛作用 使用于肾功能受损者，尤其在Scr3mg/dl时 对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响 疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 无绝对禁忌证 患者顺从性好，长期使用仍然有效,钙拮抗剂增添优先适应证,2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Ac
31、cess published on June 11, 2007.,降压药的地位,Duretics（利尿剂）CCB ACEI BB ARB ,国内钙拮抗剂现状,CCB治疗高血压的应用趋势： 短效CCB制剂的应用呈逐年下降趋势。 缓释和长效CCB呈逐年增加趋势。 缓释和长效CCB提供24小时平稳降压，服药方便，其应用趋势呈逐年上升。,CCB在降压治疗中的地位,CCB的多效性 CCB的血管选择性对心血管的影响?,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样
32、明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,不同CCB差别很大 -AHA Scientific Statement:治疗高血压防治缺血性心脏病,组织选择性,二氢吡啶类CCB 血管心肌 地尔硫卓 血管心肌 维拉帕米 血管心肌,短效 VS 长效？ 二氢吡啶 VS 非二氢吡啶 CCB ？ 血管高选择性 VS 低选择性CCB？,CCB重要历程,1962年维拉帕米问世 1967年硝苯地平问世 1972年CCB新纪元开始 1970s用于心绞痛 1980年用于高血压 1990-1995发现CCB某些副作用 1995年短效硝苯地平安全性风波,短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险,Furberg
33、er等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验, 结果发现, 短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性). 对于每天使用30-50mg, 60mg及80mg患者,总体死亡率危险度分别为1.06 (95%CI为0.81-1.27), 1.18 (95%CI为0.93-1.50),及2.83 (95%CI为1.35-5.93).,Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331,0,1,2,3,4,5,6,7,相对危险度RR值,30,40,50,60,80,100,整体,硝苯地平剂量（mg
34、）,吸收快、达峰快、峰值浓度高 血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管紧张素系统 导致反射性心动过速、诱发心肌缺血 急性血管扩张导致头痛、面红 排泄快、作用时间短 需要一天多次服药 不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰,短效CCB：为什么效果不佳？,短效和长效CCB降压药 对血压的影响,最佳治疗范围,0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天 第28天,短效药物,长效药物,CCB负性心肌作用,Diltazem多中心心肌梗死后试验研究地尔硫卓组出现晚期CHF比例为21%,安慰剂组12%(P0.01) ，加重原有CHF程度。 机制-
35、主要是负性心肌作用,（Packer M. Circulation,1989,80(6):59）,降压可以带来明显的心脑血管保护作用,收缩压每降低1012mmHg 和/或舒张压每降低56mmHg,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,脑卒中 风险 减少 38,冠心病 减少 16,总的 主要 心血管 事件 减少 20,非洛地平高度血管选择性无负性肌力作用,Ljung B. Vascular selectivity of felodipine
36、. Drugs 1985,血管选择性,非洛地平降压剂量不影响心室收缩,非洛地平 0.075mg/kg (n=11)(Culling et al 1984),硝苯地平 10mg舌下含服(n=12)(Joshi et al 1981),0,与对照相比的变化 %,10,-30,-10,20,30,-20,P0.05,无显著差异,心肌收缩性 (dp/dtmax),总外周阻力,P0.05,P0.05,硝苯地平,非洛地平,Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994, 74:730-32,冠脉内应用非洛地平不影响左室功能， 但应用硝苯地
37、平会使其受到损伤,Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994, 74:730-32,左室舒张末压 mm Hg,药物,3000,1500,对照,Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994, 74:730-32,左室收缩性 左室dp/dtmax mmHg/s,低血管选择性带来的负性肌力作用是否会抵消降压带来的心、脑血管保护作用？,1.Lancet 2004; 364: 84957 2.Lancet 2000; 356: 36672 3.Journal of
38、 Hypertension 2005, 23:21572172 4.Circulation. 1995,92: 1326,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,rate/100 patient-yrs,ACTION 临床事件,心梗,非心源性死亡,心源性死亡,总死亡,RR=1.07 (p=0.4),RR=1.01 (p=0.9),RR=1.16 (p=0.2),RR=1.04 (p=0.6),硝苯地平 安慰剂,Published online August 31, 2004 http:/ 等主要疗效终点发生率,主要疗效终点改变,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 20
39、04-08-31.,INSIGHT研究: 硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变,Brown M J, et al. INSIGHT study. Lancet, 2000.356:366-372,硝苯地平和对照组主要终点改变情况,01%2%3%4%5%6%7%,6.3%,5.8%,4.8%,4.8%,主要终点事件发生率,总体死亡率,无显著差异,无显著差异,主要终点事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率,FEVER研究： 非洛地平带来主要终点事件显著降低,Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,2
40、4,30,36,42,48,54,60,安慰剂非洛地平,-26.8%,主 要 终 点,次 要 终 点,循证医学证明，非高度血管选择性的CCB尚缺乏阳性终点的循证医学证据。 而使用高血管选择性CCB更有利于长期心、脑血管终点事件降低,2002美国 慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）,在所有二氢吡啶类钙通道 拮抗剂中，硝苯地平对心 肌的负性作用最强，而新 一代血管选择性CCB药物 非洛地平却几乎无负性肌 力作用,左室射血功能减退 患者可以良好耐受 。稳定 性心绞痛伴中重度充血性 心力衰竭患者推荐使用非 洛地平、氨氯地平。 （硝苯地平未在推荐之列）,Raymond J. Gibbons, M
41、D;ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina; 2002 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc,2005欧洲慢性心衰诊疗指南,高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者推荐使用非洛地平 （硝苯地平未在推荐之列）,Karl Swedberg,et al; Guidelines for the diagnosis and tre
42、atment of chronic heart failure: full text(update 2005); European Heart Journal,2007中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会; 2007-01-08,高血管选择性CCB适合的人群,隐匿左心功能不全患者 明显左心功能不全患者 同时使用阻滞剂的冠心病患者(维拉帕米、地尔硫卓等低选择性CCB不适合和 -阻滞剂联合应用）,对于下列存在心衰风险的患者，使用高血管选择性CCB非洛地平，可避免负性肌力作用对心脏的不利影响，使用更加放心,2005ACC/
43、AHA心衰指南风险患者定义,A期 心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状,B期 器质性心脏病但是没有心力衰竭症状,例如，患者有： 高血压病 冠状动脉疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合症或 患者使用心脏毒性药物 患者有家族性心脏病,器质性 心脏病,例如，患者有： 既往心肌梗死 左室重塑，包括LVH与EF减低 无症状性瓣膜病,发生心力 衰竭症状,合并充血性心衰患者,各国指南明确推荐 高血管选择性CCB 非洛地平,存在心衰风险的患者,非洛地平无负性肌力作用， 更加安全,高血压合并心血管疾病的患者,各国权威指南推荐，高血管选择性CCB非洛地平更适合高血压合并充血性心衰及存在心衰风险的人群,钙离子拮抗
44、剂,双氢吡啶类： ISH (老年人) 心绞痛 左心室肥厚 颈动脉/冠脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压患者 MS,维拉帕米/地尔硫卓： 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速,CCB 优化方案,ISH： CCB+ARB/D IDH： CCB或-B 高危脑卒中： CCB+D/ARB 脑卒中二级预防： CCB+ARB/D 颈动脉硬化： CCB+ACEI 冠心病、心绞痛： -B+CCB 变异型心绞痛： CCB 左室肥厚： ACEI/ARB +CCB/D 心功能不全： D+-B+ACEI/ARBCCB 肾损害： ACEI/ARB+CCB 下肢血管病变： CCB+ACEI/ARB MS： ACEI/ARB+CCB 妊高症： CCB+-B,CCB小结,CCB循证医学提示临床实践： 具有高度血管选择性CCB非洛地平，无负性肌力作用，心、脑血管保护作用明确，使用更加安全 各国权威指南推荐： 高度血管选择性CCB非洛地平，可在心衰患者中安全使用，而不推荐硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等低血管选择性CCB CCB的多效性奠定了其在心血管领域的广泛应用和重要地位(强效、长效、平稳、降低中心动脉压; 改善动脉功能，抗AS),Thank you !,
