1、高血压的一些热点问题,南昌大学第二附属医院心内科 苏 海,2007,ESH-ESC 高血压指南 AHA 为防治冠心病而治疗高血压指南,诊 断,高血压标准的界定心血管病危险的新因素,血压水平的定义和分类,分类理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP)120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1
2、、2、3),诊 断,2007 ESH-ESC高血压指南,高血压定义 阈值是灵活的 可高可低根据总的心血管危险 因人而异,诊 断,AHA Scientific Statement Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease,为防治冠心病而治疗高血压指南,为防治冠心病而治疗高血压指南AHA 2007,一级预防 140/90 CAD高危和等危 130/80 CAD/ ACS/HF 130/80最好 120/80,不同病情的高血压标准不一,诊 断,危险因素 亚临床靶器官损害 伴
3、随疾病或临床情况,总体心血管危险,诊 断,Hypertension Syndrome,Changes in renal function,Changes in blood-clotting mechanism,Abnormal neurohormonal function,Left ventricular hypertrophy and dysfunction,Abnormal Insulin metabolism,Accelerated atherogenesis,Abnormal Glucose metabolism,Obesity/ adiposity,Endothelial dysfu
4、nction,Decreased arterial compliance,Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000,诊 断,预后的影响因素,危险因素 SBP和DBP 水平 PP水平 (老年人) 年龄 (男性 55岁；女性 65岁) 吸烟 血脂异常- 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家
5、族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg - HDL-C降低 - TG升高 - 空腹血糖升高 - 腹型肥胖表明存在代谢综合征,诊 断,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,诊 断,亚临床器官损害 心 脏,ECG: LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图LVH一项更敏感的检查方法 向心性肥厚预后最差,诊 断,亚临床器官损害 血 管,颅外颈动脉超声扫描: 血管增厚 无症状性动脉粥样硬化 脉搏波传导速度: 检测大动脉硬度 (导致老人ISH)踝-指数 (ABI) 低- 提示外周动脉疾病,诊 断,亚临床
6、器官损害 血 管,踝-指数 (ABI) 踝动脉(胫后/足背动脉)与肱动脉收缩压的比值 下肢外周动脉病(peripheral arterial disease, PAD) ABI0.9 敏感性和特异性分别为95%和99 %心、脑血管事件的独立危险因素 总死亡率和心血管死亡率的强预测因子,诊 断,亚临床器官损害 踝-指数 (ABI),getABI 研究 （德国） 65y, 6880例ABI 18% + 5y随访 全因死亡ABI0.9 有症状 24%无症状 19% ABI 0.9 9%,诊 断,亚临床器官损害 肾 脏,肾小球滤过率：检测轻度肾脏损害 MDRD公式 需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进
7、行分级.CockroftGault公式需要年龄、性别、体重和血清肌酐 尿蛋白 由试纸测定；试纸检查(-)的患者 微量白蛋白尿点尿样 (spot urine)确定,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,诊 断,GFR 和 Ccr,MDRD公式 GFR (ml/min/1.73m2)=186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742 (如果是女性 1.21)CockroftGault公式Ccr（ml/min）= （140-年龄）体重（0.85女性）/（72Scr）,诊 断,肾小球滤过率和心血管事
8、件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM 2004,事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,肾小球滤过率估计值 (ml/min/1.73 m2 ),年龄标准化后的CV事件发生率 (每100人-年),诊 断,亚临床器官损害 大 脑,MRI和CT 无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血、白质损伤 费用问题限制了其广泛应用 认知功能检查：对老年高血压患者可能有助于鉴别初期大脑损害,诊 断,血压 (mmHg),1/22/34575岁的高血压
9、患者,危险高度增加 / 极度增加患者,- SBP180 mmHg 和/或DBP110 mmHg - SBP 160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿病 - 代谢综合征 - 3个CV危险因素 - 1个下述亚临床器官损害： ECG提示LVH (尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 - 明确的CV或肾脏疾病,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害，
10、 MS： 代谢综合征,诊 断,如何实现？,困难,诊 断,治 疗,药物治疗的启动药物的选择单药治疗联合用药血压达标标准,改变生活方式,可降低血压或心血管风险，具体措施应包括：戒 烟 减 重 (及维持体重)酒精过量 盐 饱和脂肪酸以及总脂肪 增 水果和蔬菜体育锻炼 长期依从性低，降压疗效也有很大差异 密切随访， 及时开始药物治疗,治 疗,何时开始药物治疗？如何选用治疗药物？血压达标？达标快慢？降压质量,治 疗,及时开始 快观察时间缩短 危险中度增加 数月数周,治 疗,何时开始药物治疗？,起始降压治疗,药 物 的 选 择,治 疗,关于受体阻滞剂的争论,治 疗,各类降压药物的强适应证（JNC 7）,T
11、he JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572 Hypertension 2003, 42(6):1206-1252,治 疗,成人高血压管理指南 2006年6月28日英国国家卫生与临床研究院（NICE）英国高血压学会（BHS）Hypertension: Management of Hypertensionin Adults in Primary Care,治 疗,年龄小于55岁的高血压患者，初始治疗首选ACEI 建议不再将受体阻滞剂作为治疗原发性高血压的常规首选药物。高血压治疗一线治疗地位？,治 疗,20项研究 13项试验（n=105 951）阻剂与
12、其他抗高血压药物 7项试验 （n=27 433） 阻剂与安慰剂或空白 结果 与其他降压药物 脑卒中 高 16%（4%30%）（与安慰剂或空白降低19%, 7%29%） 心肌梗死 没有显著性差异 全因死亡 没有显著性差异,Lindholm荟萃分析中的临床试验,治 疗,所有终点总结,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD
13、次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure3级终点 Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening
14、 arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment事后分析 Primary end point + coronary revasc procs CV death + MI + stroke,2.00,Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0
15、.66-1.05)1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92),氨氯地平 培哚普利更好,Lindholm荟萃分析中的临床试验, Dutch-TIA Coope(HEP) MRC-old STOP-H TEST IPPPSH MRC-1,Vs安慰剂或不治疗比较, ASCOT-BPLA MRC-old Berglund NORDIL CONVI
16、NCE STOP-2 ELSA UKPDS HAPPHY Yurenev INVEST ? MRC-1 LIFE,vs. 其他降压治疗,Berglund n=106 Yurenevn=304 MRC-1n=8700,非阿替洛尔试验,未包括MAPHY 试验(美托洛尔)N=3600,93%的患者使用阿替洛尔,阿替洛尔 受体阻滞剂,治 疗,药物联合方案之间的比较14.3% 单纯 氨氯地平 8.6% 单纯 阿替洛尔2个药联合效果 2个单药各自的效果,治 疗,关于利尿剂的思考,治 疗,利尿剂,噻嗪类 吲哚帕胺 襻利尿剂 保钾利尿剂,治 疗,噻嗪类利尿剂,上世纪90年代前，抗高血压循证医学主要来自利尿剂,
17、治 疗,新发糖尿病,新发糖尿病 低血钾 血脂代谢,治 疗,吲达帕胺,非噻嗪类吲哚衍生物 降压利尿 钙拮抗 缓释片 悦南珊 纳催离,治 疗,吲达帕胺缓释1.5mg/日 依那普利20mg/日,LIVE研究,吲达帕胺1.5mg 比 依那普利20mg,脂代谢的影响,from Medicographia 11,治 疗,不是一个纯粹的利尿剂 具有类似于CCB的作用 扩血管作用能使胰岛素敏感性增加 抗重构作用,对本药过敏或磺胺类药物过敏者 孕妇及哺乳期妇女禁用,吲 达 帕 胺,治 疗,初始 和 维持 药物,利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB,治 疗,AHA,ACEI CCB DIU ARB Bbl
18、ocker AMI后无症状或心绞痛患者至少使用6个月,降压治疗：首选药物,亚临床器官损害 左室肥厚 ACEI，CCB，ARB 无症状动脉粥样硬化 CCB，ACEI 微量白蛋白尿 ACEI ，ARB 肾功能不全 ACEI，ARB,治 疗,降压治疗：首选药物,临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心肌梗死病史 -阻滞剂，ACEI，ARB 心绞痛 -阻滞剂，CCB 心衰 利尿剂，-阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂 房颤 复发性 ACEI，ARB持续性 -阻滞剂，非二氢吡啶类CCB 肾衰/蛋白尿 ACEI， ARB , 袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB,治 疗,临床情况ISH(老年人) 利尿剂，C
19、A 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼 BB ACEI 咳嗽 ARB,治 疗,受体阻滞剂 原发性开角型青光眼 噻吗心安眼药水 能降眼压,各种降压药物的适应证之比较,治 疗,各种降压药物的适应证之比较,治 疗,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰 高钾血症,妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度),代谢综合征
20、 糖耐量异常 妊娠,痛风,联合治疗,治 疗,联合用药, 目标血压 20/10 mmHg,2007 AHA,干预多种机制 个体遗传差异联合治疗 添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用,治 疗,联合用药,108 untreated white hypertensive patients (55% male) aged 50+/-1 years mean BP 160+/-1 / 96+/-1 mm Hg. BP was measured using Omron 705,Mahmud A Low-dose quadruple antihypertensive combination:
21、more efficacious than individual agents-a preliminary report. Hypertension. 2007;49:272.),治 疗,联合用药,5 groups amlodipine (5 mg; n=22)atenolol (50 mg; n=20)bendroflumethiazide (2.5 mg; n=22)captopril (50 mg twice daily; n=22) each of the 4 above at dosage (n=22) 4 weeks,治 疗,治 疗,联合用药,mean BP 4 combinati
22、on 19+/-2 mm Hg amlodipine 10+/-2 mm Hg; P0.005 Atenolol 10+/-2 mm Hg; P0.005 bendroflumethiazide 6+/-1 mm Hg; P0.005 captopril 11+/-1 mm Hg; P0.01,治 疗,联合用药,BP 140/90 mm Hg combination 60% any individual drug 15% 45%; P0.05,治 疗,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,治 疗,降压速度,在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压
23、。高危高血压患者，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,治 疗,联合治疗时代 的 药物选择,不同的2类药的联合治疗的比较？,治 疗,两组收缩压与舒张压变化,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,年,Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,阻滞剂/利尿剂组ACEI/CCB组,137.7,136.1,79.2,77.4,平均变化值 1.9,末次随访,平均变化值 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R
24、 Poulter, et al. Published online September 4, 2005,ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点,阻滞剂/利尿剂有利,ACEI/CCB有利,危险比,总死亡 主要终点非致死性 MI 和 CHD 所有冠心病事件: 主要终点 + 新发心绞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中 所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率,0.5,1,1.5,终点,P 值,0.0050.120.0048 0.00070.0001,0.0017,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Publis
25、hed online September 4, 2005,1,2,3,联合治疗,代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂 尤其是不与噻嗪类利尿剂联合应用,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,治 疗,目标血压,所有患者 至少降至140/90 mmHg 以下 如能耐受，还应更低 糖尿病 高危/ 极高危患者至少降至130/80 mmHg以下,治 疗,为防治冠心病而治疗高血压指南 AHA 2007,CAD 一级预防 140/90 CAD高危和等危 130/80 CAD/ ACS/HF 130/80考虑 120/80,IHD 的目标血压,SB
26、P越低， IHD预后越好 DBP高、血管狭窄病人DBP降低不宜太快 不应60mmHg,高血压治疗的目的,最大程度地 降低长期心血管疾病发病和死亡的总危险需要治疗高血压所有已明确的可逆危险因素,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,治 疗,statin therapy,hypertensive patients with cardiovascular disease or type 2 diabetes with high cardiovascular risk (20% 10 years)TC 4.5mmol/l (175 mg/dl)
27、 LDL c 2.5 mmol/l (100 mg/dl),治 疗,关于类效应,有类效应药物 ARB ACEI 噻嗪类 异质性药物 CCBB blocker,AHA 2007,2007年高血压 新热点,灵活的高血压定义 代谢综合征被加入危险分层 进一步强调 亚临床靶器官损害 微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目 肌酐清除率或肾小球清除率能准确反映心血管危险,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,2007年高血压 新热点,优化治疗 多 靶点多：调脂，代谢综合征 综合治理 快 早治疗，早达标 好 高危患者的血压治疗目标 130/80 mmHg降压质量：24小时平稳 ；中心动脉压；应激血压反应弱 省 长效药物，一日一次,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,谢谢,理想的利尿降压药物,良好降压效果 长效 低钾效应较小 长期治疗代谢影响较小,治 疗,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,
