1、丽 水 市 中 医 医 院姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：溶栓治疗知情同意书临床诊断： 。溶栓治疗存在获益及风险，其适应证如下：1.急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓的适应症如下：根据2015 年 STEMI 诊断和治疗指南中指出，溶栓治疗的适应证如下：1.）发病3 小时，就诊医院不能行 PCI。2.）发病12 小时，预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 分钟。3.）发病 12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个导联 ST 段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。4.）患者年龄75 岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。2. 肺动脉
2、栓塞 适应证：大面积肺动脉栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等） ，由肺动脉 CTA 检查明确者。3. 深静脉血栓形成需局部经导管溶栓者。结合患者情况，目前符合溶栓治疗上述适应证的第（ ）条，有无相关绝对禁忌证。溶栓治疗的风险如下：1. 出血。1.1 颅内出血，为最严重的并发症，发生率 1%-2%，发生者近半数死亡。1.2 皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克） 、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿。1.3 眼底出血，出现视野缺损，视力下降。用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。2. 过敏。3. 溶栓不成功
3、。4. 对于急性 ST 段抬高患者溶栓治疗后需行 PCI。为更好的疗效及更低的不良反应，建议使用注射用阿替普酶（rt-PA ） 商品名：爱通立 （规格：50mg/瓶）其费用为 。或选择尿激酶。特此告知。医师已就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人已充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑：1. 同意接受该项操作治疗，愿意承担所需的一切费用。我并未得到百分之百成功的许诺。2. 同意在实施操作过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整或变更方案。3. 我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。4. 我知道在该项操作开始之前，可以随时取消本医疗操作知情同意书的决定。患者或授权人/监护人签名 与患者关系 年 月 日主管医师签名 年 月 日丽 水 市 中 医 医 院姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：科主任（上级医生）签名 年 月 日
