1、居民死亡医学证明（推断）书_省(自治区、直辖市 )_市（地区、州、盟） _县（区、旗）行政区划代码 编码：死者姓名 性别 1 男，0 未知的性别2 女，9 未说明的性别民族 国家或地区有效身份证件类别1 身份证 2 户口薄 3 护照 4 军官证 5 驾驶证 6 港澳通行证 7台湾通行证 9 其他法定有效证件证件号码 年龄 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 未说明出生日期年 月 日 文化程度1 研究生 2 大学 3 大专 4 中专 5 技校 6 高中 7 初中以下个人身份11 公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理者 24 工人 27 农民 31 学生 37 现
2、役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 离职退休人员 90 其他死亡日期年 月 日时 分死亡地点1 医疗卫生机构 2 来院途中 3 家中 4 养老服务机构 9 其他场所 0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后 42 天内1 是，2 否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死大概间隔时间（a）直接死亡原因（b）引起（a）的疾病或情况（c）引起（b）的疾病或情况（d）引起（c）的疾病或情况其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位1 三级医院 2 二级
3、医院 3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构 4 村卫生室 9 其他医疗卫生机构 0 未就诊生前主要疾病最高诊断依据1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详医师签名 医疗卫生机构盖章填表日期： 年 月 日（以下由编码人员填写）根本死亡原因： ICD 编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断 调查者签名调查日期 年 月 日注：此表填写范围为在家、养老服务机构，其他场所正常死亡者；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口本薄、生前病史卡。
