1、腹腔镜术后子宫平滑肌肉瘤复发 1 例574Sgl,CHINAMEDICALJOURNA12005.Vo1.20.No.3CN511356/R文章编号10020179(2005)03057401胃大部切除术胃回肠错吻 1 例马强(汉源县人民医院,四川汉源 625300)中图分类号11656.61文献标识码E病人,男性,34 岁因毕 ll 式胃大部切除术后 3 月,反复解出未消化食物 1 月人院体验:P37 次/min 营养差,面部及四肢浮种 :腹稍胀,对称,软,移动性浊音(),肠鸣音亢进血常规:RBC3.04 10/1,Hb89g/L,大便常规:脂肪球(),潜血阴性.血清白蛋门 26/J 球蛋白
2、 17g./l 胃肠钡餐:钡剂在输入段空肠充盈 20era.在输出段通过顺利,约 15min 进入结肠,诊断为“胃肠错吻“. 作术前准备 :肠内外营养支持;17:1 服阿托品片 0.3mg,每天 3 次,用以对抗窦性心动过缓;静脉应用西米替丁,以对抗胃液的高分泌.经支持治疗后,全身情况明显改善.于人院后第 25d 行剖腹探查术.术中见胃肠吻合距回盲部 30em.行吻合口切除,胃空肠端侧吻合,回肠端端吻合,术后恢复顺利.讨论:胃大部切除后反复解出未消化食物时应想到可能有胃肠错吻.胃肠钡餐检查见胃的输入肠拌过长而输出拌过短,钡剂很快进入结肠,即能明确诊断.彻底的治疗需重建消化道但再手术前常有严重的
3、营养障碍和内环境的紊乱,应逐渐纠正.肠捷径手术后的胃液高分泌状态和有效的消化肠段不足造成腹泻和营养障碍,导致身体状况不佳.需用 H2 受体拮抗剂对抗胃液的高分泌,并辅以肠外营养,以改善机体代谢和功能,提高对手术的耐受力和术后的恢复能力.胃肠错吻造成大部分小肠被旷置,小肠的迷走神经活动减弱,反射性地引起迷走在中枢的活动增强,造成窦性心动过缓,故术前应用阿托品等进行纠正,以防心跳骤停.再手术的方式是将原吻合切除,回肠端端吻合,胃空肠吻合或 RouxenY 重建.如吻合口切除困难,可施行简便术式:在吻合口处切断输入及输出的肠段,闭合胃的原输入端,胃的输出肠端与十二指肠或空肠吻合.简便术式最好不用,因
4、为残留的回肠粘膜对胃酸的耐受力较差,易发生吻合口溃疡.(收稿日期:20041124)文章编号10020179(2005)03057401中图分类号R737.33腹腔镜术后子宫平滑肌肉瘤复发 1 例石琪,王平(四川大学华西第二医院妇产科,四川成都 610041)文献标识码E1 病例摘要患者,女,55 岁,绝经 5 年,因“腹腔镜下子宫全切术后 7 个月,发现腹部包块 3个月“ 于 2003 年 12 月 1 日人院 :人院前 7 个月患者因“发现子宫肌瘤 2 年,包块明显增大“ 于 2003 年 4 月 23 日院外行 “腹腔镜下子宫全切术“,术后病理检查 :“子宫平滑肌肉瘤“. 遂于 2003
5、 年 5 月始行化疗 ,方案为:VAC.共 4 疗程.人院前 3 个月,患者自行触及下腹部一直径 2cm 结节,于院外 B 超检查示:“ 切口后方的皮下查及无回声区“ 未重视.人院前 1O 天自觉腹部包块长大,再次B 超检查示 :“膀胱上方混合性占位病变(考虑转移性肿瘤所致);左中腹部多发性实质性肿块(考虑为肿大淋巴结).故于我院门诊就医,以“子宫平滑肌肉瘤复发“ 收住入院.人院查生命征平稳,内科查体无异常发现.下腹部膨隆,可扪及一直径约 15cm 囊性包块,无压痛反跳痛.妇科榆:外阴老年型,阴道畅,残端愈合良好,子宫缺如,在盆腔右侧可扪及直径 15em 囊块,形状不规则,固定,与盆侧壁几无间
6、隙.人院诊断:盆腔包块待诊:子宫平滑肌肉瘤复发?盆腔炎块?盆腔结核 ?卵巢肿瘤 ?于 2003 年 12月 2 日行剖腹探查术.术中见:腹前壁有一直径 6em 肿块,被大网膜包裹,与肠管粘连一下腹部腹腔内见一直径 15cm 肿块亦被大网膜包裹,位于膀胱前壁.直肠前壁,盆侧壁,腹前壁以及腹腔镜穿刺孔,大网膜上均见数处大小不等的肿块直径为 35em,子宫附件缺如,肝脾未扪及异常,未见腹水.逐个分离粘连清除病灶,并行网膜切除术,置引流管及胃肠减压.术中剖示各肿块,其切面呈鱼肉状,质脆.病理检查示:(盆腔)平滑肌肉瘤.术后恢复顺利.术后第 8 天拆线并行化疗,方案为:氮烯眯胺+阿霉素+ 顺铂.术后病理
7、检查:平滑肌肉瘤广泛转移至(网膜)(膀咣表面)( 肠管表面 )及(腹壁).出院后嘱其定期回院化疗.2 讨论近年来腹腔镜检查技术已由妇科疾病的诊断发展到治疗,具有较小的手术创伤,无碍美观的手术切口,术后迅速恢复的特点,在妇科手术中应用越来越广泛.腹腔镜下完成的附件和子宫手术的比例呈逐年上升趋势,其手术适应证不断在调整和修改,随之相应的其安全性及有效性也需进一步考证.腹腔镜下全子宫切除术切除子宫后常需将子宫标本分片或“剥核后取出 ,如行腹腔镜子宫肌瘤剥除术同样存在肌瘤标本需绞碎取出的过程.这无疑增加了肿瘤医源性播散,种植的机会.特别是恶性肿瘤.即使完整切除肿瘤,术中无明显肿瘤破裂,污染的腹腔镜手术
8、,术后穿刺孔的肿瘤种植已不少见,国内外均有报道.有学者总结:腹腔镜手术增加了,恶性肿瘤的转移发生率,应用腹腔镜行肿瘤切除应十分慎重 j.因此,在进行腹腔镜下子宫切除术时,术前检查应排除子宫恶性肿瘤或木中行快速冰冻检查.该病例为绝经期妇女,病史特点为绝经后子宫肌瘤明显增大,应充分考虑恶性疾患的可能,结合腹腔镜的具体术式,禁忌证等,此类患者不宜选择腹腔镜手术.有学者在研究腹腔镜手术中转开腹的因素时认为:术前行妇检,超声等影像学检查和肿瘤标记物等多项联合筛查,如可疑为恶性疾患,仍以开腹手术为宜.美国妇科内窥镜 1990 年的腹腔镜术中转开腹第一位原因即为术中检查怀疑恶性疾病_J.本文经过该患者的诊治
9、,建议:腹腔镜手术除常见并发症外,不应忽视其具体术式可能造成的肿瘤转移,种植.经过术前检查怀疑可能为恶性疾患的患者,特别是年龄大者,可考虑行腹腔镜检查,但行腹腔镜手术应慎重,最好以开腹手术为宜.对于复发的肿瘤,包括医源性造成种植,转移的复发肿瘤也应尽可能再次做彻底的手术,切除复发瘤,术后辅以放疗或化疗,可获一定疗效,甚至仍有治愈的可能.3 参考文献:1朱兰,朗景和 ,陈艳,等.腹腔镜手术中转开腹的因素分析J.实用妇产科杂志,2003,19(5):299.2李敬东,李波腹腔镜肿瘤切除术与套管空转移的研究进展J.腹腔镜外科杂志,2003,8(3):187.3HulkaJF,ParkerWA,SurreyMw.eta1.ManagementofovarianInassesJ.AAGY1990Survey.JReportMed,1992,37:599.(收稿日期:2OO41015)
