1、芬兰幽门螺旋杆菌筛查成本-效益分析?l84?屋外医学卫生经济分册 2007 年第 24 卷第四期(总第 96 期)芬兰幽门螺旋杆菌筛查成本效益分析东南大学公共卫生学 F(210009)李存艳编译张开金审校内容摘要背景:幽门螺旋杆菌筛查能有效地降低人群的死亡率和发病率 .目的:在健康照顾费用方面探讨幽门螺旋杆菌相关性疾病人群幽门螺旋杆菌筛查的成本和效益.材料与方法:电脑决策分析比较了两种方案 :1.对总体进行幽门螺旋杆菌筛查,呈阳性者给予治疗.2.对总体不进行幽门螺旋杆菌筛查,只有出现有关的临床症状才给予检查和治疗.模型对这两种方案都估算了调整后的从筛查到死亡所累积消耗的与幽门螺旋杆菌相关的健康
2、照顾费用.基线病例估计 l545 岁组被筛查者的成本一效益.结果:筛查组每个病例健康照顾费用比未筛查组增加了 26 美元.其中 45 岁年龄组健康照顾费用增加的最少,在这组中幽门螺旋杆菌筛查显示是节省费用的.结论:幽门螺旋杆菌筛查对大龄人群效果较好 .一,翡嚣盖军墓曩人们认为,幽门螺旋杆菌感染是人群患杆菌感染并对阳性群体予以治疗,可以降低国际货币基金组织和世界银行是推进改革的主角.在经济全球化浪潮中,欧洲和日本跨国社团一定程度上依靠美国跨国公司.就此原因,来自欧盟和日本的政府不反对美国财政部的支配权作用.因此,新自由主义意识形态已渗透进两个多边机构.对美国财政部而言,主要考虑是跨国集团的利益.
3、去除在集团利益上有负面影响医疗政策,譬如工厂和农业的安全规划,车辆运输的意外事件的减少,烟草减少,推销一般性药品,推销必须药品清单;健康卫生教育规划,和促进健全的公共卫生干预也被从新自由思想改革去除.3.第二受益人尚有其它受益人可考虑为第二类,因为与跨国集团相比而言其所获利润相对比较小,第二类中包括咨询公司,大学和世界银行员工.多边银行和双边援助机构直接签订合同或者通过贷款接受政府技术性援助,医疗健康评估,干预评估,和一些“学术性研究“. 一般说,世界银行或者国家招标系统常常去选择相对小数目的合同人.假若在以往合同上发现意识形态和以前合同有矛盾,咨询公司能容易地从短期清单上去除.对小公司来说,
4、合同是一个生存的实际问题.咨询公司要花很短时光与世界银行(和其它援助机构) 了解彼此的想法.基金机构预先评估不用强大的关键的评论和政策介绍与新自由思想意识形态协调;咨询公司预先做新合同.世界银行,也和别的银行一样,需要贷出业务.世界银行官员为争取业绩和地位身份期望推销贷款,有些国家并不希望贷款,但世界银行强加之.迄今为止,哥斯达黎加拒绝世界银行的压力,不拆散一个拉丁美洲最公正和有效的医疗卫生系统.今天,世界银行是国际医疗卫生上最重要的贷款户,结果使其成为国际医疗卫生政策决策人.各国要针对自己的医疗卫生问题,结合本国的实际情况,探索正确的答案.国外医学卫生经济分册 2007 年第 24 卷第四期
5、(总第 96 期)人群的死亡率和发病率.然而,最初,筛查需要巨额资金.先前公开的研究已经估算了对消化不良分组人群筛查幽门螺旋杆菌,或者对一种幽门螺旋杆菌相关疾病(如消化性溃疡,胃癌)研究的经济意义.幽门螺旋杆菌筛查及根除治疗对溃疡病人来说是节省费用的.同样,幽门螺旋杆菌筛查及治疗在预防胃癌方面可能是有成本效益的.最近,提出幽门螺旋杆菌筛查及治疗可能同时对胃癌和消化溃疡性疾病有成本效益.经济学分析的主要目的是探讨在健康照顾费用方面人群幽门螺旋杆菌筛查的成本和效益,这涉及到所有幽门螺旋杆菌相关性疾病.二,材料与方法1.决策树和结果测量方法通过电脑决策树的成本一效益分析,对幽门螺旋杆菌筛查进行经济学
6、评价.决策树由三种节点组成.决策分枝节点对应于决策者已经施加了控制的事件,也就是筛查或未筛查.机会分枝节点对应于决策者没有施加控制,但能预测某一特定概率的事件,例如患胃癌患者的生存概率.终端节点对应于最终结果状态.它们包括效用表示值,即美元值,它用来描述这个状态的值.每个分枝的概率乘以它所在分枝终点的值,所得的值相加得到一个期望值,这就是机会节点的值.主要决策分析比较了两种干预方案:(1)对总体进行幽门螺旋杆菌筛查,呈阳者给予治疗.(2) 对总体进行幽门螺旋杆菌筛查,只有出现有关的临床症状地给予检查和治疗.模型对这两种方案都计算了调整的从筛查到死亡所累积消耗的与幽门螺旋杆菌相关的健康照顾费用.
7、基线病例评估了1545 岁组被筛查者的成本一效益.收集所有年龄组人群的筛查数据,由幽门螺旋杆菌相关疾病的数据估算出研究队列中与幽门螺旋杆菌相关疾病发生的平均年龄为 30 岁.灵敏?185?度分析中用到了 15 岁,30 岁或 45 岁年龄别数据.主要结果由筛查组与未筛查组相比每个病例(即筛查病例) 所增加的健康照顾费来表示.另外,计算出了每例接受治疗的幽门螺旋杆菌感染给予治疗者由于筛查所增加的费用.2.与筛查相关变量的概率估计从瓦马拉幽门螺旋杆菌筛查和治疗研究中得到参与率,就诊率,依从率,幽门螺旋杆菌抗体率,幽门螺旋杆菌治疗效果,幽门螺旋杆菌血清学筛查的灵敏度和特异度.这项人群筛查和治疗研究于
8、 1996 年开始于瓦马拉,一个位于芬兰西南部的半城市社区.1996 年所有 154O 岁的研究对象,1997 年,1998 年所有居住在瓦马拉年龄为 15 岁和 45 岁的研究对象,研究者通过邮件的方式邀请这些人群来参加这项研究.考虑到老年人群中未确诊胃癌的比例在逐渐增大,研究没有包括年龄超过 45 岁的人群.不做胃镜检查的幽门螺旋杆菌根除,可能会推迟癌症的确诊.在研究中,由酶免疫反应来测定血清幽门螺旋杆菌的IgG,IgA 抗体 ,滴定下限 IgG 抗体是 700,IgA 抗体是 70.在这个范围内,测试的灵敏度和特异度分别为 94%,93.邀请所有的阳性患者去看全科医生,并且全科医生给予他
9、们根除治疗.第一个疗程:羟氨苄青霉素 1000mgX2,甲硝唑 400mgX3,兰索拉唑 30mgX2,连服 7 日.6 个月后进行血清学随访.第一个疗程不能治愈者通过电话提供再一次的根除治疗.第二个疗程不能治愈者接受胃镜检查,以及药物敏感性试验,这是第三个疗程的主要治疗措施.1996 年到 1998 年间,有 5288 人参与研究.现在的分析仍使用这些数据,以研究现在的推荐疗法(即羟氨苄青霉素 1000mg2,克拉霉素 500mg2,奥美拉唑 20mg2,用药 7 日)的费用是否比此疗法一周的花费高.为了简化模型,假设不存在第三个?186?国外医学卫生经济分册 2007 年第 24 卷第四期
10、 (总第 96 期)疗程未治愈者,并且重复测量的灵敏度和特异度都为 100.参与率定义为血清取样人数/研究人数.就诊率为看全科医生人数/筛查呈阳性人数.依从率为吃药并且 6 个月后接受随访的人数/看全科医生的阳性人数.第二和第三疗程的依从率为吃药者,并且接受 6 个月后随访的人数/随访呈阳性人数.Hp 抗体筛查表明:感染率为 13,参与率为 76,就诊率为 87,15_一 45 年龄组依从率为 91.第一个疗程的疗效为 81%.模型不包括二次感染者和自愈者(表 1).表 1 决策树分析中幽门螺旋杆菌筛查相关变量的概率估计参与率 pPARTIC0.760.910.740.700.610.90感染
11、率 pINFEA/B/C0.130.030.130.290.100i16(血清学) 筛查 pSENSIT0.970.900.98就诊率 pVISITA/B0.870.750.870.790.700.90第一疗程依从 pCOMPLA/B0.860.780.850.910.690.90第一疗程效果 pEFFEA0.810.650.90第二疗程依从 pCOMPL20.47第二疗程效果 pEFFE20.82第三疗程依从 pCOMPL30.50筛查特异度 pSPECIF0.930.900.98来源:瓦马拉幽门螺旋杆菌筛查和治疗研究.3.幽门螺旋杆菌相关性疾病变量的概率估计幽门螺旋杆菌相关性疾病变量的概率
12、估计来源于已发表的报告和国家统计报表(表2).幽门螺旋杆菌感染是胃癌,胃癌癌前病变,胃溃疡和十二指肠溃疡,消化不良等的危险因素.从芬兰癌症登记处获取出生队列的性别和年龄调整的胃癌发病率.这些胃癌数据包括所有原发于胃部的癌症,例如胃淋巴瘤,这些疾病与幽门螺旋杆菌有密切关系.随着时间的变化特定队列人群的患病风险会平稳地降低,而有家族史的队列人群患病风险却不会改变.假定 1968 年出生(1998 年这些人30 岁)的有家族史的队列人群的患病率仍没变化.年龄组死亡率乘以此队列年龄组胃癌发病率,然后把这些概率相加,从而得出1968 年出生队列人群患胃癌的概率.总体中 30 岁人群胃癌患者的生存概率估计
13、为0.4.假设 739/5 的胃癌是由幽门螺旋杆菌感染引起的.1968 年出生队列人群中被感染人群中幽门螺旋杆菌所致胃癌患者的生存概率估计为 2.25%(1/患病率 )(1968 年出生队列人群总患癌率)( 幽门螺旋杆菌致癌比例).灵敏度分析中用到了最小值 0.5和最大值 3.ooA(表 2).国外医学卫生经济分册 2007 年第 24 卷第四期(总第 96 期)表 2 决策树分析中幽门螺旋杆菌相关疾病变量的概率估计?187?PL:胃癌癌前病变;Hp:幽门螺旋杆菌;DU:十二指肠溃疡;GU:胃溃疡.感染人群幽门螺旋杆菌相关性胃癌癌前病变患者的生存概率为 8.98.被感染人群患胃癌癌前病变的风险
14、是患胃癌的 8 倍.估算胃癌的基线风险只有 1.假设被感染人群患胃癌癌前病变的风险是患胃癌的 4 倍(表 2).已感染人群中幽门螺旋杆菌相关性胃溃疡和十二指肠溃疡患者的生存概率估计如下:(总体中十二指肠溃疡或胃溃疡患者的生存概率)(幽门螺旋杆菌所致十二指肠溃疡或胃溃疡的比例)(1/ 使用的胃十二指肠溃疡或胃溃疡概率对应的年龄队列人群幽门螺旋杆菌患病率).在基线病例中,感染人群中幽门螺旋杆菌所致胃溃疡和十二指肠溃疡患者的生存概率分别为 12(0.10.95X(1/0.8)和 2.8(O.035X0.8X(1/0.8)(表 2).诊断为幽门螺旋杆菌感染并治疗后其溃疡出血发生率低于 0.4,因为大量
15、的事实证明现在确诊溃疡病人的幽门螺旋杆菌根除治疗是有益的.感染人群中幽门螺旋杆菌相关性消化不良患者的生存概率是有争议的.最近关于幽门螺旋杆菌感染和消化不良流行病学的证据表明二者之间没有强关联性,但是并没有足够的证据来证实或驳倒它们之间存在一定的关联性.在基线中假设感染人群中幽门螺旋杆菌相关性消化不良患者的生存概率为 5(表 2).?188?国外医学 卫生经济分册 2007 年第 24 卷第四期(总第 96 期)筛查组中未参加研究或失访的人群与未筛查组相比,二者的幽门螺旋杆菌相关疾病的发病,治疗及死亡者的生存概率没有差别.4.费用模型只包括健康照顾费用.治疗费用数据来自芬兰赫尔辛基大学医院,乌西
16、玛卫生局,以及赫尔辛基市卫生部费用数据库.药费按市场零售价计算.模型包括与治疗相关的不良反应及其治疗(表 3).表 3 在决策树分析中的选择单位成本(美元)费用支出项目美元筛查邀请Hp 血清检查,诊断普通的看全科医生看全科医生并做筛查胃肠专家首诊胃镜活组织常规检查胃镜活组织大范围检查4 周 H2 受体阻滞剂治疗4 周质子泵抑制剂治疗4 周有机酸抑制剂治疗4 周 NSAID 治疗第一个 Hp 根除疗程第二个 Hp 根除疗程第三个 Hp 根除疗程不良反应治疗平均费用Hp 尿素呼气实验胃癌癌前病变手术并发性胃出血单纯性胃出血住院特级护理住院特级护理,监视Hp:幽门螺旋杆菌.基线病例中胃癌的总健康照顾
17、费估计为13413 美元.这包括确诊前和确诊后的健康照顾费用.所有初次发现的于 19921993年在赫尔辛基大学医院确诊胃癌患者(n 一467)都包括在成本分析中.从国家统计中心获得地区,中心,大学及其他医院的特定住院病人数.若胃癌作为治疗的主要评价对象之一,癌症确诊后 5 年的住院治疗期要包括在内.不同类型医院的住院治疗和门诊治疗的单位成本通过医院内部费用数据获得.这也是每年门诊治疗胃癌例数平均数的来源.由每年相关存活率和总存活率来计算利用门诊服务的病人的平均数(表 4).表 4 决策树分析中选择的非调整的总费用.(美元)费用支出项目美元筛查,参与,感染,灵敏度测试,就诊,依从,第一个疗程的疗效筛查,参与,感染,灵敏度测试,就诊,依从,第二个疗程的疗效筛查,参与,感染,灵敏度测试,就诊,依从,第三个疗程的疗效
