1、肺部块影鉴别诊断的临床思维中国呼吸与危重监护杂志 2004 年 11 月第 3 卷第 6ChinJRespirCritCareMed,November2004,Vo1.3,No.6生气胸(若为呼吸机治疗的病人,更应注意是否发生气胸),抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张.二,伴随呼吸困难的症状和体征呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病,如肺炎,干酪性肺炎,肺脓肿,心包炎,化脓性纵隔炎,胸膜炎等;伴有胸痛者可见于自发性气胸,大叶性肺炎,肺栓塞,支气管肺癌,胸膜炎,急性心包炎,急性心肌梗塞等;端坐呼吸多见于左心功能衰竭者,也见于重症哮喘;患侧卧位多见于胸腔积液;缩唇呼吸多见于肺气肿患者;伴有喘鸣者见
2、于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎;咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全;神志改变多见于肺性脑病,水电解质紊乱或低渗血症,中毒性脑病和神经系统疾病等.胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之一.胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强多见于肺,胸膜或胸壁疾病,如肺炎,胸膜炎或肋骨骨折等;腹式呼吸减弱,胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾病,如腹膜炎,大量腹水,腹腔内巨大肿瘤,妊娠晚期等;胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失;胸腹部呼吸不同步(矛盾)运动,多见于呼吸肌疲劳.如一例男性患者,35 岁.因入睡困难服用安眠药后出现呼吸困难,在留院观察时呼吸停止,经抢救成功.追问病史,得知患者近几月有四肢无力,
3、吞咽困难,考虑为重症肌无力.给予新斯的明治疗后,症状明显减轻.另有一例中年男性,气喘半年多,体检发现左上肺呼吸音低,并有干口罗音,CT 检查显示左主支气管开口狭窄,经纤维支气管镜肺活检诊断为肺癌.上述病例说明呼吸困难的伴随症状和体征对鉴别诊断具有重要作用.三,有关病史询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放矢.例如,产妇破水后突然出现呼吸困难,发绀,休克,提示肺羊水栓塞症;胸腹大手术后呼吸困难,可能是手术损伤或肺不张;房颤,长期卧床,右下肢深静脉血栓或广泛腹部,盆腔手术后出现呼吸困难可能是肺栓塞;有心脏病史者应除外心力衰竭;有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭;有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘
4、;初上高原者应考虑高原性肺水肿;饲鸽者,种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎;矽肺,石棉沉着病者有职业史;有药物过量史,毒物接触史,急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难;胸部针灸治疗后,剧烈咳嗽后,扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸.四,辅助检查和实验室检查合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断有十分重要的意义.例如深大呼吸,呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析;疑为心肌梗死时应查心电图;疑诊气胸者行 x 线胸片既可明确诊断,也有助于判断肺压缩程度,以指导治疗;高分辨 CT 有时是发现肺间质病变的唯一手段;肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度;怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验
5、等帮助诊断;怀疑肺栓塞,肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造影;通过纤维支气管镜行组织病理学检查,细胞学检查,病原体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义.(收稿 El 期:2003.1020)肺部块影鉴别诊断的临床思维1 上海市杨浦区中心医院呼吸内科(上海 200090);2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所肺部块影是呼吸科经常遇到的问题之一,对某些病人来说可能是仅有的临床表现和就医原因.肺部块影泛指在 x 线片上直径大于 2cm,边缘清楚的球性或不规则病变】J.肺部块影可以是肺内局部的病变,也可以是全身性疾病的一个表象窗 El.因此,在进行肺部块影的诊断与鉴别诊断时,不能仅
6、仅考?专题笔谈?虑肺部局限性病变,应结合病人的全身表现进行临床思维.一,临床思维的基础1.肺部块影的影像学特点】.(1)肺部块影的部位:肺部块影的部位常常有助于疾病的诊断,如结核球好发于上叶尖后段和下叶中国呼吸与危重监护杂志 2004ll 旦箜鲞箜塑!望!堡!坚!:!:背段,肺脓肿好发于上叶后段,下叶背段与各基底段,包虫囊肿以右下肺多见,肺隔离症较多见于左下肺后基底段.(2)肺部肿块的数量及分布:肺部块影可以是单个或多发块影,也可以是分布于一侧或两肺,两肺多发性块影可见于下述病变:肿瘤:多为血行性转移性肿瘤,常见于肾癌,结肠癌,骨肉瘤等;肉芽肿性病变:以血管炎为基础如韦格氏肉芽肿,恶性组织细胞
7、增多症,眼一口一生殖器综合征等;感染:败血症所致血源性病变如肺脓肿;肺结核:两肺经支气管播散性病灶形成多发性结核球;寄生虫病:肺包虫病;多发性良性肿瘤:少见,可见于错构瘤及腺瘤.(3)肺部块影的形态,边缘,密度和周围病变:分叶征:多见于周围型肺癌,也可见于直径大于 4cm的结核球,霍奇金病,先天性肺囊肿,错构瘤等.边缘征象:边缘清楚,整齐者如转移瘤;边缘毛刺,放射冠可见于周围型肺癌,矽肺及结核球;边缘模糊可见于肺炎,肺结核及周围型肺癌.病灶密度:环形钙化可见于软骨肉瘤肺转移,错构瘤,矽肺;多发性钙化呈爆米花样见于错构瘤;结核球的钙化可呈点状,不规则状,或多发点状;周围型肺癌的钙化呈多发细小点状
8、,斑片状或单发点状;肿块全部或部分钙化或骨化可见于结核球,成骨肉瘤;单发或多发不规则空洞或透光区多见于结核球,周围型肺癌和错构瘤.随呼吸运动变形:可见于肺囊肿及包虫病.与胸膜的关系:胸膜凹陷多见于周围型肺癌,胸膜黏连征常见于结核球.卫星病灶:常见于结核球.2.伴随症状【-,(1)咳嗽:应注意咳嗽的性质,节律,时间,音色,与体位的关系.如刺激性干咳或金属般声音的咳嗽,应注意支气管肿瘤或气管外肿块压迫气管;阵发性(痉挛 )型咳嗽注意支气管肺癌;嘶哑性咳嗽应注意是否是肺部肿块压迫喉返神经所致;咳嗽有黄痰者注意肺部感染或合并感染.(2)咳痰:应注意痰的性状 ,痰量,气味,颜色及肉眼可见的异质物.如脓性
9、痰多为肺感染性疾病;痰有恶臭应注意肺脓肿;烂桃样,巧克力样痰和果酱样痰可能为肺吸虫;痰中见到硫磺颗粒常见于肺放线菌;咳嗽时咯出大量水样液体伴粉皮样角质物应注意肺包虫病.(3)咯血:注意咯血量和持续时问.大量咯血见于肺结核空洞和肺脓肿;痰血持续数周或数月,尤其是长期吸烟的中年男性应警惕肺癌.(4)胸痛:应注意胸痛的部位,性质和发生时间.一般而言,块影病变累及胸膜时可表现为隐痛,钝痛,随呼吸和咳嗽时加重.累及肋骨或脊柱时,疼痛持续而剧烈,且与呼吸,咳嗽无关.肩部或胸背部持续疼痛常提示上肺野内侧近纵隔受累.(5)发热:长期低热可能为肺结核球,高热或中度发热见于肺脓肿,肺包虫或肺吸虫等感染性疾病.3.
10、伴随体征 I46j(1)全身体检: 中晚期肺癌, 肺结核及慢性肺脓肿病人常有贫血,消瘦.全身淋巴结肿大应考虑恶性淋巴瘤,颈部淋巴结肿大应注意有无肺癌或结核球.皮下结节或包块见于肺包虫病.上腔静脉阻塞综合征见于纵隔旁肿瘤,原发或继发纵隔转移肿瘤.(2)肺部体征: 气管移位提示肺不张或巨大肿块,一侧呼吸运动幅度减低或消失提示肺癌合并肺不张或伴肺癌合并胸腔积液,纵隔浊音界增宽提示上纵隔肿块或纵隔淋巴结肿大,如纵隔浊音移位提示纵隔移位,局限性吸气性哮呜音常提示该部位存在支气管狭窄,如肺癌.4.有关病史(1)平素健康者出现长期咳嗽,青壮年应注意肺结核,40 岁以上的男性吸烟者应注意肺癌.(2)接触活动性
11、肺结核病人患者应注意结核病.(3)有生食蟹, 虾者可能为肺吸虫病,畜牧区工作生活者易患肺包虫病;吸烟者易患肺癌.(4)职业性粉尘接触者可能是矽肺.5.必要的实验室检查:胸部 x 线正侧位片不仅可以发现块影,而且可以提供块影的影像学特征,为鉴别诊断提供依据.胸部 CT 分辨力高,可以发现主支气管,肺叶段支气管狭窄或截断,同时还可以明确块影与周围气管,血管的关系,以及肺门与纵隔淋巴结是否肿大.MRI 在分辨肺门淋巴结或血管阴影方面优于 CT.纤维支气管镜检查是肺内块影鉴别诊断的重要方法,可以通过纤维支气管镜窥视,刷检,活检,灌洗以明确块影的性质.6.酌情进行的实验室检查:对有淋巴结肿大或皮下结节者
12、,可进行穿刺涂片或活检.考虑肺癌时,可查血清肿瘤相关抗原,痰找肿瘤脱落细胞;考虑结核球时,行 PPD 试验,反复痰找结核杆菌;考虑肺包虫,肺吸虫病时,可进行肺包虫或吸虫抗原皮肤试验.二,临床思维要点1.块影是否在肺部:纵隔,横膈和胸膜附近块影有时易与肺部块影混淆,应注意鉴别.(1)纵隔肿瘤的定位征象是“圆心内征“和“ 胸膜中国呼吸与危重监护杂志 2004 生旦笙鲞笙塑旦!P!翌!坚!:,:外征“:“圆心内征“是以纵隔肿瘤突向肺内部分为圆弧作假想圆,如圆心在纵隔内称圆心内征;“胸膜外征“ 指纵隔肿瘤与纵隔边缘夹角为钝角时为胸膜外征,发现此 x 线表现提示为纵隔肿瘤,但应注意带蒂的纵隔肿瘤,如纵隔
13、畸胎瘤和心包囊肿没有此征象.特殊部位的纵隔肿瘤如后上纵膈神经肿瘤突向肺尖,也无此两征象.(2)胸膜肿瘤的定位征象为“胸膜外征“,此征阳性提示块影为胸膜肿瘤.2.感染性还是非感染性块影:感染性块影如肺结核球,肺脓肿,炎性假瘤,肺真菌病,肺吸虫病及肺包虫病等;非感染性块影如支气管肺癌,转移性肿瘤,结节病,肺部良性肿瘤,孤立性肺囊肿,肺动静脉瘘和肺内型肺隔离症等.(1)临床表现: 感染性块影病程较短 ,非感染性块影病程较长.感染性块影常有发热,咳嗽多伴有咳痰;非感染性块影常无发热病史,多为干咳无痰.(2)x 线特征:大小 ,形态,密度和边缘 l6:一般而言,感染性块影较小,如结核球以 23cm 最多
14、见,极少数肺包虫性囊肿和肺脓肿超过 45cm;非感染性块影较大.感染性块影如炎性假瘤,结核球边缘多整齐光滑,也可见于良性非感染性肿瘤;而恶性非感染性块影,多有边缘切迹,分叶,毛刺等,如肺癌.感染性块影多为慢性炎症,由于纤维组织增多或钙质沉积,密度往往增高,如结核球的密度高于肺癌.卫星灶:多见于结核球,肺癌很少有卫星灶.(3)动态观察: 感染性块影经抗感染治疗一般能吸收或缩小.周围型肺癌,霍奇金病和转移瘤 13个月后可增大.结核球,错构瘤,腺瘤,肺囊肿观察几年可无明显变化.(4)其它:血常规在感染性与非感染性块影有一定鉴别作用,如肺包虫,肺吸虫病人血常规中的白细胞总数及嗜酸性粒细胞数均增加,肺脓
15、肿病人的白细胞总数及中性粒细胞数增加;非感染性块影白细胞总数一般不高,分类正常.感染性块影通过痰或肺泡灌洗液检查可以找到病原体,非感染性块影痰或肺泡灌洗液中可以找到肿瘤细胞等.3.感染性块影的病原体(1)流行病学史:生活在畜牧区者要考虑肺包虫病,有生食虾蟹史者要考虑肺吸虫病.(2)临床表现: 午后低热,消瘦 ,盗汗等结核毒血症者应考虑肺结核球;有发热,咳嗽,脓痰或咯血同时血白细胞总数升高者要考虑肺脓肿或球形肺炎:咳嗽中带有粉皮样物质者要考虑肺包虫病;痰呈烂桃样,巧克力样或果酱样应考虑为肺吸虫病.(3)x 线特征:块影部位 :肺脓肿,球形肺炎见于肺下叶;肺吸虫病多见于中下肺野,肺包虫病好发于右侧
16、中下肺野.肺结核球,肺曲菌球多见于肺上叶尖后段或下叶背段.块影征象:肺曲菌球病可见“牛眼征“; 肺包虫病可见 “水上浮莲征“.(4)其它检查: 反复进行痰涂片和培养 ,也可进行防污染保护型毛刷检查术;怀疑肺包虫病或肺吸虫病者可进行相关的抗原皮肤试验;怀疑肺结核者可进行 PPD 试验.动态变化:经针对病原体抗感染治疗后,肺部块影可消散吸收.通过纤维支气管镜活检,刷检,可明确病原体如结核病,肺真菌病等.4.非感染性块影是良性或恶性块影:非感染性块影中良性块影常见于支气管腺瘤,肺错构瘤,结节病,动静脉瘘等,恶性块影常见于肺癌.(1)年龄:良性或恶性病变可发生于任何年龄,但前者多见于 40 岁以前,后
17、者多见于 40 岁以后.(2)症状:良性病变常无症状或症状较轻;恶性病变者症状进行性加重,晚期可出现恶病质.(3)x 线特征:病灶的形态 :良性病变一般为圆形或类圆形,边缘光滑清楚,无分叶,切迹和毛刺,但淋巴肉瘤,部分周围型肺癌也可有上述表现.恶性病变多数为不规则性团块影,边缘模糊,有分叶,切迹和毛刺.钙化灶:出现钙化灶提示良性病变,恶性病变极少有钙化.(4)动态变化: 良性病变一般增长缓慢 ,长期无变化;恶性病变大都增长快,动态随访明显增大.(5)其它检查方法:痰细胞学检查 ,也可经皮肺活检或经纤维支气管镜肺活检术,必要时可开胸肺活检术参考文献l 李铁一,主编.呼吸放射诊断学.北京:北京 I 科大学中罔协和医科大学联合出版社,1992;1521552 李宗明,主编.临床症状鉴别诊断学第 3 版.上海:海科学技术出版社.1995;5895943 李铁一,主编.中华影像医学呼吸系统.北京:人民 i 出皈社,2002:1452594 崔祥殡,乇呜岐,萨藤三,主编.实用肺脏病学 IJ.海:I 海科学技术出版社.1992;65725 邝贺龄,主编.内科疾病鉴别诊断学北京:人民卫生 j 版社,1993:l35l396 穆魁津,何权瀛,主编.呼吸内科疾病鉴别诊断学.北京:北京 I 筮科大学中国协和医科大学联合出版社,1999:I83l84(收稿 r期:2003.10.08)
