1、肥胖症诊断标准的变迁13 本医学介绍 2006 年第 27 卷第 2 期?63?肥胖症诊断标准的变迁直到不久之前,人们对疾病性肥胖即肥胖症的印象还是体重达一百几十千克的高度肥胖,但到最近,生活习惯病这一词语已在日本流行,肥胖被认为是生活习惯病的最大诱因,对肥胖或“肥胖症“ 的认识已经发生变化.在欧美也日益重视肥胖者的生活质量(QOL), 对肥胖的治疗也开始转向其肥胖合并疾病病情的改善.在这种情况下,美国食品及药物管理局(FDA)也将肥胖症治疗药的认可标准设定为:保持 5%以上的减肥效果达 1 年以上;改善肥胖合并疾病的病情;改善患者的 QOL.对肥胖症也规定了具体的标准,即BMI30,或 BM
2、I27 但合并高血压,高脂血症和高血糖(糖尿病 )之一者 (这一范畴相当于日本所说的生活习惯病).欧洲各国则将 FDA 的第标准定为持续 1年以上的 5%10% 的减肥效果.一,肥胖定义的变迁在国际公认的肥胖判定标准中,日本历来最常使用的是标准体重法,即将相对于标准体重的过剩体重视为体内脂肪量增多,计算肥胖度的方法是:肥胖度=(实测体重一标准体重)/ 标准体重loo(%);但标准体重的计算方法并未统一.1993 年,日本肥胖学会第一次肥胖症研究委员会推荐了既简单又有科学依据的计算方法,即:标准体重=身长(m)22. 其根据就是德永等发表的流行病学扁饲阳子等研究结果,即以作为肥胖程度标尺的 MB
3、I 为横轴,以合并疾病数为纵轴,结果发现男女都是 BMI 在 22 附近时合并疾病或异常的数最少.根据这一结果,日本肥胖学会将相当于 BMI 为 22 时的体重作为标准体重,而BMI=体重(kg)/身高(In),遂导出前述的标准体重计算公式.在当时,判定肥胖还没有医学证据,而是根据医学常识提出肥胖度为10%以内时判定为正常,+10%20%为超重,+20%以上则为肥胖 .吉池等在 1989.-1993 年的“国民营养现状“ 的调查中以 5 万名成年人为分析对象,按身高,体重数据计算 BMI,按上述标准计算不同性别和年龄的肥胖发生率.如将相当于肥胖度为 20%的 BMI26.4%作为判定标准,则男
4、性肥胖发生率约为 14%,女性约为 16%.从年龄来看,男性在 25 岁以后肥胖的发生率大致一定,为 10%14%,而女性随年龄的增长变化显着,从2O 一 29 岁的 3.93%到 6O 一 69 岁的 18.7%,发生率与年龄一起增加.2O 一 29 岁的女性则或许因节食的影响而出现肥胖发生率仅为 3.93%,但消瘦的发生率则相对增高达到 8.50%的特征.最近,在年轻女性中这一倾向更加明显.表明消瘦与肥胖已同时成为危害年轻女性健康的问题.如按欧美从 2O 世纪 8O 年代开始使用的以 BMI 法判定的肥胖标准 BMI_-30 来看,日本男性的肥胖发生率为 1.79%,女性为 3%,男女均在
5、 3%以下,发生率非增多有密切关系.而且,在以内脏脂肪作为焦点的细胞学研究中,明确了脂肪细胞可分泌多种生理活性物质(脂肪细胞因子), 从而逐渐阐明了内脏脂肪综合征的分子机制.正如 Hotamisligil 所阐明的那样,从脂肪特别是内脏脂肪分泌的 TNF-Ot,引起胰岛素抵抗,而本文作者又阐明了脂联素(adiponectin) 是使胰岛素敏感性增强的脂肪细胞因子,而在内脏脂肪蓄积时因其分泌低下而引起胰岛素抵抗的发生.此外,还阐明了内脏脂肪蓄积所致的低脂联素血症可损害内皮功能而引起高血压的发生.而且.从内脏脂肪大量分泌的 PAI-1,可直接引起血管病变的发生.并阐明了具有与动脉硬化相关的许多细胞
6、现象的防御功能的脂联素的减低.是引起动脉硬化发生的机制.也就是说,在以内脏脂肪综合征为代表的多危险因子综合征中,不仅由于多危险因子的聚集而使动脉硬化发病,而且还存在直接攻击血管的机制,因此可以说是极为强烈的动脉硬化危险状态.将这种多危险因子综合征称为代谢综合征,目前在全世界已被广泛接受.迄今为止.既有重视内脏脂肪的 NCEP 诊断标准 ,也有重视胰岛素抵抗的 WHO 诊断标准,曾经引起混乱.但在 2004 年 5 月,两个相关的委员会将召开协作会议,拟将内脏脂肪蓄积(但在欧美尚无 CT 扫描数据而以腰围判定)作为必需项目,如再有两项以上异常则可做出代谢综合征的诊断.杨友竹译日本医学介绍 200
7、6 年第 27 卷第 2 期常低如此看来,按欧美的标准来看则日本的肥胖就会非常少见,东南亚各国也有同样倾向,这就是必须制订适合丁亚洲人的肥胖判定标准的理由.在日本唯一作为减肥药使用的医保药品吗吲哚(mazindo1)的使用标准是 BMI335 的超级肥胖,其发生率在所有年龄段都很低,男性为 0.13%,女性为 0.27%,即 3以下.这一发生率直到最近仍未改变.1993 年日本肥胖学会确定肥胖标准时,是作为医学常识将相对于标准体重的肥胖度+20%(BMI26.4)以上定为“肥胖 “,当时关于肥胖与合并症的发病率的正式的调查研究儿乎还没有.1998 年,日本肥胖学会接受厚生省的支援.对当肥胖达到
8、何种程度其合并症的患病率就会增高这一问题,进行了基于循证医学的肥胖与肥胖易患合并症(生活习惯病)的患病率调查.参加研究的有 15 个团体,以 3079 岁的成年人(151720 名)为对象,研究了高血压,高脂血症(高中性脂肪血症,低 HDL 胆固醇血症 ,高胆固醇血症)和糖尿病等各种疾病与按 BMI 确定的肥胖程度之问的关系.各种疾病的判定标准是:1.血压值采用一次测定值(安静坐位),收缩压在 150mmHg 以上或舒张压在 90mmHg 以上,或有服用降压药物的情况即定为“高血压 “;2.血清总胆固醇在 220mg/dl 以上,或有服用高脂血症治疗药物的情况即为“高胆固醇血症“;3.HDL
9、胆固醇在 40mg/dl 以下即为“低 HDL 胆固醇血症“;4.中性脂肪空腹采血的测定值在 150mg/dl 以上,即为“高中性脂肪血症 “;5.血糖空腹采血值在 126mg/dl 以上,或有使用糖尿病治疗药物的情况即为“糖尿病“.为了研究以上 3 种疾病与 BMI 的关系,上述每种情况各计 1 分,计算出 05 分的危险因子计分.其结果是,当 BMI 为 22 时生活习惯病的合并率最低,大约为 1,已判明与此相对应的患病危险率,高血压,高中性脂肪血症,低 HDL 胆固醇血症在 BMI 为 25 时,高血糖(糖尿病) 在 BMI 为 27 时,高胆固醇血症在 MBI 为 29时,各自的患病危
10、险率增加 2 倍.这一结果在作为生活习惯重要因素的吸烟校正后也几乎不变.松泽等的厚生科学研究是以约 4000 人为对象,其结果也表明 BMI 在 25 附近时的肥胖易患合并疾病数平均达到 1.5.WHO 充分理解到肥胖不仅在发达国家,而且在发展中国家也是引起肥胖并发慢性疾病(生活习惯病)的重大健康障碍,遂于 1997 年开始与国际肥胖研究联合会共同开展了国际肥胖对策运动(InternationalObesityTaskForce),同时发表肥胖分类方法(表 1).表 1 肥胖的分类但是,如前所述,在日本合并生活习惯病的危险在WHO 分类为肥胖前期 (超重 )时,肥胖伴发合并症的危险就已与欧美的
11、肥胖一样增高,因而在日本第二次肥胖症研究委员会上决定将 BMI325 定为肥胖,BMI 在2529.5 区段称为肥胖 l 度.这种情况是亚洲,大洋洲水稻种植区域的特点,国际肥胖研究联合会亚洲,大洋洲分会也决定将 BMI 在 25 以上定为肥胖.将 BMI 在 25 以上作为标准,重新评估前述 l5 个团体的研究结果,则肥胖的发生率为男性 23%(肥胖 14 度:23.o9%), 女性为 22%(肥胖 l4 度:21.58%).即每 5 人有 1 人肥胖,其中 4o 一 49 岁,5059岁的男性各为 29.0%和 28.1%,发生率高达每 4 人中就有 1 人肥胖.在最近(2002 年) 的国
12、民营养现状报告中,肥胖的发生率在男性 30 岁以上约为 30%,女性则因受节食的影响年轻人的发生率不高,40 岁以上也约为 30%.二,肥胖症定义的变迁1993 年第一次肥胖症研究委员会,将应作为治疗对象的肥胖症定义为:(1) 肥胖度 320%或 BMI326.4,可见起因于肥胖的健康障碍;临床可明确预测发生起因于肥胖的健康障碍;(2)肥胖度20%或 BMI26.4,表现为可见到或预测肥胖相关健康障碍的上半身肥胖或内脏脂肪型肥胖,以及(3)所有的症状性肥胖.在当时这是一个细心而谨慎的定义,但有些过于概念化,“肥胖症 “的范围过宽 ,有缺乏说服力之嫌.已知在肥胖时肥胖症的合并危险因子,除肥胖程度
13、(本文中为 BMI)之外还有体内脂肪分布参与.这就是所谓上半身肥胖和由腹部 CT 确定的内脏脂肪蓄积型肥胖(内脏肥胖).因此,在 1999 年第二次肥胖症研究委员会上,把肥胖症定义为 BMI 在 25 以上,且有以下两种病态中的一种:肥胖伴有明确的合并疾病,或怀疑为上半身肥胖,而腹部 CT 检查能确定为内脏脂肪蓄积型肥胖.日本医学介绍 2006 年第 27 卷第 2 期-65生活习惯病与内脏脂肪蓄积型肥胖报道指出,肥胖可引起许多疾病发生,在由肥胖,糖耐量异常,高血压,脂质代谢异常所形成的代谢综合征的病理状态中肥胖有重要作用.在肥胖中又有皮下脂肪型肥胖和内脏脂肪型肥胖,一般认为在高血压,糖尿病或
14、动脉硬化性疾病的病因中,内脏脂肪型肥胖起到尤为重要的作用一,所谓内脏脂肪蓄积内脏脂肪蓄积就是脂肪蓄积于腹腔内肠道和主动脉周围的状态.判定腹部肥胖需要进行腰围测定,日本肥胖学会的判定标准是男性在 85cm 以上,女性在90era 以上 ,这相当于 cT 检查测定的内脏脂肪蓄积标准值 100cm 以上.但是,按这一标准判定的肥胖者中,也包括许多皮下脂肪蓄积型肥胖.欲正确判断内脏脂肪蓄积,必须通过腹部 CT 检查测定腹腔内脂肪面积.作者使用称做 FatScan(N2 系统) 软件,测定脂肪面积(图 1),在作者医院以中老年 2 型糖尿病患者为对象进行的研究中,在腰围达 85cm 以上的 27 名男性
15、中,CT 检查内脏脂肪面积在 100cm 以上者有 21 人(78%).腰围在 90era 以上的 15 名女性中,内脏脂肪面积在 100era 以上者有 12 人(80%). 虽然一般认为宫本惠宏等女性皮下脂肪多,但在男性按腰围判定的腹部肥胖者中,也有未见内脏脂肪蓄积的病例,故需加注意肪图 1 以 FATSCANTM(N2 系统)测定的内脏脂肪面积二,内脏脂肪蓄积和代谢综合征目前,以缺血性心脏病为首的动脉硬化性疾病一直在增加.其原因不仅有高血压,高脂血症,糖尿病等危险因素,还有作为高危状态而被称为 x 综合征,死亡被第二次肥胖症研究委员会纳入肥胖症的疾患如表 2 所示,其所选取的肥胖程度越高
16、其合并率越高,并随体重减轻而病情改善的 10 种疾病,可分为伴发于肥胖的起因于代谢异常的疾病,和伴发于肥胖的起因于物理负荷的疾病两类.表 2 肥胖症包括的疾病1.伴发于肥胖的起因于代谢异常的疾病?2 型糖尿病,糖耐量异常?脂质代谢异常?高血压?高尿酸血症,痛风?冠状动脉疾病(心肌梗塞,心绞痛)?脑梗塞(脑血栓形成,暂短性脑缺血发作)?脂肪肝2.伴发于肥胖的起因于物理负荷的疾病?睡眠呼吸暂停综合征,Pickwick 综合征?整形外科疾病(畸形性关节病,腰痛症)?月经异常内脏脂肪蓄积型肥胖的诊断标准,最初由藤冈等提出以腹部 CT 扫描确定的内脏脂肪面积(V)与皮下脂肪面积(s)之比(V/S 比)为
17、标准,其后的研发发现内脏脂肪面积与合并疾病的相关性更强.但该诊断标准也存在民族差异,据日本肥胖学会公示的松泽等的厚生科学研究结果提示,当内脏脂肪面积在 100era 左右时合并疾病数平均为 I.5,于是以此为基础将内脏脂肪蓄积型肥胖的诊断标准定为内脏脂肪面积100era.上半身(腹部)肥胖的诊断标准,最初 Kiasebah 等曾提出以腰臀围之比(w/H 比)为标准,后来又明确了腰围与合并症的相关性更好.这一标准也有民族差异,根据松泽等的厚生科学研究,依腰围与内脏脂肪面积的相关性,将上半身肥胖的诊断定为男性腰围在85cm 以上,女性在 90era 以上.这一诊断标准与其他国家不同,与其他国家的研究结果相比,男女值有逆转,故尚有待今后继续研究.将内脏脂肪蓄积型肥胖纳入病态的肥胖,日本有自已的标准,这一标准恐怕也适用于亚洲和大洋洲的稻米种植区域的肥胖者.扬友竹译
