1、瑞替普酶在 STEMI 溶栓治疗中的中国专家共识目录1、 前言2、 溶栓药物及分类3、 瑞替普酶药物特性及临床研究4、 瑞替普酶在 STEMI 中的应用5、 瑞替普酶不良反应及注意事项1、前言溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。20 世纪 80 年代早期证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死（AMI ）的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验 。1988 年 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)研究结果显示
2、，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使 AMI 患者 35 天死亡率由 13.2%下降到 8.0%，由此而确立溶栓治疗在 AMI 治疗中的核心地位，标志着 AMI进入“再灌注治疗”时代。近年来经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 技术的快速发展使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是 ST 段抬高急性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的重要手段。2、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤溶酶原变成纤溶酶，纤溶酶能够降解纤维蛋白(原)，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。根据
3、发现的先后和药物的特点，可将溶栓制剂分为三代，主要溶栓药物特征的比较见表 1。2.1. 第一代溶栓剂2.1.1 尿激酶 (Urokinase,UK)目前临床上所使用的 UK 是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可直接激活血纤溶酶原。UK 不具有纤维蛋白特异性，可导致系统性纤维蛋白（原）降解，易出现出血并发症，血管开通率偏低。UK 无抗原性和过敏反应，且价格低廉，目前是国内常用的溶栓药物之一。2.1.2 链激酶( Streptokinase， SK)SK 是从 B 型溶血链球菌培养液中提取的一种非蛋白酶的外源性纤溶酶原激活剂，能够与纤溶酶原以 1:1 比例形成 SK-纤溶酶原
4、复合物，催化纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。SK 并不具有纤维蛋白的特异性，它对血液循环中以及与血凝块结合的纤维蛋白（原）都起作用，可引起广泛的纤维蛋白原消耗，易出现出血并发症。SK 具有一定抗原性，健康人群中多数可检测出 SK 抗体，临床应用时需要有一个负荷剂量来中和体内抗体，余药才能发挥作用，剂量较难掌握，有时可引起过敏反应。2.2.第二代溶栓剂2.2.1 组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator,t-PA）t-PA 最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，目前临床上应用的阿替普酶（rt-PA）是用基因工程技术制备的重组 tPA。阿替普
5、酶的结构中含有两个环饼状结构（K 区） ，对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。阿替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。2.2.2 乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（acylated plasminogen-streptokinase activator complax,APSAC）APSAC 是人工制备的乙酰化纤溶酶原和链激酶的复合物，在纤溶酶原的活性中心人工接上一个乙酰基团，这种冻干的乙酰化基团在血液中会逐步水解而去乙酰化，纤溶酶活性中心暴露而产生纤溶作用。虽然链激酶没有纤维蛋白特异性，但复合物中的纤溶酶原能够选择
6、性与纤维蛋白结合，因此 APSAC 可发挥局部溶栓作用而不产生全身纤溶亢进，临床出血较少。2.2.3 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（single chain urokinase type plasminogen activator,scu-PA）scu-PA 亦称前尿激酶，可由人尿或胚肾细胞培养液中提取，也可采用基因工程技术制备，称为重组 scu-PA。scu-PA 并无特异性纤维蛋白结合位点，但 scu-PA 与纤溶酶原具有很强的亲和力，纤溶酶原对纤维蛋白具有高度亲和力，scu-PA 通过纤溶酶原间接获得纤维蛋白特异性，scu-PA 无抗原性，无过敏反应。2.3.第三代溶栓剂2.3.1 替奈普
7、酶（Tenecteplase,TNK-tPA）TNK-tPA 是 t-PA 的突变体，分子中 3 个位点 Th103、Asn117 和 Lys296-His-Arg-Arg299 分别被 Asn、Glu 和 Ala-Ala-Ala-Ala 代替。TNK-tPA 血浆清除呈双相性，起初半衰期为 20 24 分，终末半衰期为 90130 分，临床上可单次静脉推注给药。TNK-tPA 对纤维蛋白特异性较 tPA 强，对血凝块有较大的亲和力,拮抗纤溶酶原激活剂抑制剂-1（PAI-1）的能力也较 tPA 强。2.3.2 瑞替普酶（Reteplase,r-PA）瑞替普酶是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物。
8、表 1 主要溶栓药物特征的比较项目 尿激酶UK 链激酶SK 阿替普酶rt-PA 瑞替普酶r-PA 替奈普酶TNK-tPA剂量 150 万 U 150 万 U 100mg/90min 10MU2 次 3050mg（30min） （3060min） （根据体重） 每次2min （根据体重）负荷剂量 无需 无需 需 弹丸式静脉推注 弹丸式静脉推注抗原性及过敏反应 无 有 无 无 无全身纤维蛋白原消耗 明显 明显 轻度 中度 极小90min 血管开通率（%） 53 50 75 75 75TIMI 3 级血流（%） 28 32 54 60 633、瑞替普酶的药物特性及临床研究3.1.药物特性t-PA 与
9、尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）是人体两种主要的纤溶酶原激活剂。t-PA 是一种糖蛋白，存在于人类几乎所有组织，主要由血管内皮细胞合成与分泌，分子含有 5 个结构域：一个指型区(F 区)，一个表皮生长因子区 (EGF 区)，两个环饼状结构区（K1 区及 K2 区），一个丝氨酸蛋白酶域。F 区、K2 区与纤维蛋白结合有关，是 t-PA 具有纤维蛋白特异性纤溶作用的关键部位。EGF 区及 K1 区含有的高甘露糖型寡糖，与 t-PA 经肝脏的清除有关。人体内 t-PA 主要在肝脏代谢，半衰期约 5-8 分钟，主要功能是将纤溶酶原精氨酸 560-缬氨酸 561 处的肽键裂解，使其形成有活性的纤溶酶。纤
10、溶酶属丝氨酸蛋白酶，主要通过裂解纤维蛋白使血凝块得以及时清除，从而维持血液的流体性及血管管道的通畅性。纤溶酶特异性较差，除纤维蛋白（原）外还可降解其他凝血因子（如 V 因子、VIII 因子及 II 因子等）及某些血浆蛋白。t-PA 可以通过赖氨酸结合部位与纤维蛋白特异性结合，能够在血栓局部激活纤溶酶原而产生选择性溶栓作用，对全身凝血与纤溶系统影响小。瑞替普酶是 t-PA 的“缺失型突变体” ，通过重组 DNA 技术从无活性的大肠杆菌包涵体内获得的，并在体外经过肽链折叠和色谱分离纯化技术转变为有活性的形式，分子系非糖基化单链，分子量为 39571 道尔顿，与 t-PA 相比去掉了 EGF 区、K
11、1 区和 F 区，保留了 K2区及丝氨酸蛋白酶域。结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏上清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长（约 1116 分钟） ，可通过静脉推注直接给药,使用更方便。t-PA 与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。3.2.临床研究3.2.1 国际临床研究有多个国际临床对照研究评价了瑞替普酶的安全性和有效性，均使用其它溶栓药物作为活性对照。RAPID1 研究（Recombinant plasminogen activator Angiographic Phase II In
12、ternational Dose-finding study）入选了 606 例 AMI 患者，以阿替普酶（ rt-PA）作对照探讨不同瑞替普酶给药方案的优劣，结果显示第一方案(10U+10U, 分 2 次间隔 30 分钟静脉推注)溶栓疗效优于一次静注 15U 或第 1 次静注 10U，第 2 次静注 5U 的方案。瑞替普酶第一方案与阿替普酶相比较(100mg/3h 静点) ，用药后 90min 两者血管再通率分别为 85.2%及77.2%，瑞替普酶疗效略高,但差异无显著性；用药后 90min 血管完全再通率两者分别为62.7%及 49%（P005)；脑出血发生率瑞替普酶组为 0.97%，阿替
13、普酶组为3.00%(PO 05)；严重不良事件的发生率瑞替普酶组为 776% ，阿替普酶组为1000%(P005)。与阿替普酶比较，瑞替普酶显著增加了梗死相关冠状动脉开通率并有减少死亡率的趋势。4、瑞替普酶在 STEMI 中的应用瑞替普酶适用于成人 STEMI 患者溶栓治疗，可缩小心肌梗死面积，改善心肌梗死患者心脏功能，减少充血性心力衰竭的发生并降低死亡率。4.1 溶栓适应证(1)胸痛时间大于 30 分钟，并且至少个相邻胸导联或至少个邻近肢体导联段抬高超过。a.发病 12h 以内到不具备急诊 PCI 治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的患者应进行溶栓治疗。b.发病 1224h 仍有
14、进行性缺血性疼痛和至少 2 个相邻胸导联或 2 个邻近肢体导联有 ST 段抬高0.1mV 的患者，若无急诊 PCI 条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗。c.具备急诊 PCI 治疗条件，若患者就诊早(发病3h) 而不能及时进行介入治疗者（就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min） ，应优先考虑溶栓治疗。(2)对症状发生时间 12h 以内并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的病人，可进行溶栓治疗。4.2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证(1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形 )。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移 )。(4)3 个月内缺血性卒中史(不包括 3h 内的缺血性卒
15、中)。(5)可疑或确诊主动脉夹层破裂。(6)活动性出血或者出血素质( 不包括月经来潮)。(7)3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌证(1)没有得到良好控制的高血压( 收缩压180mmHg 或者舒张压 110mmHg)。(2)心肺复苏胸外按压持续时间10min 或有创性心肺复苏操作。(3)3 个月以上的缺血性卒中，痴呆症。(4)3 周内进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血。(5)2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。(6)感染性心内膜炎。(7)妊娠。(8)活动性消化性溃疡。流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，年龄75 岁患者应首选 PCI，选择溶栓治疗时应慎重，可酌情减
16、少溶栓药物剂量。4.3.用法用量瑞替普酶推荐 18mg（10MU）+18mg（10MU ）分两次静脉注射，每次缓慢推注 2 分钟以上，两次间隔为 30 分钟。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药，两次静推给药期间以生理盐水或 5%葡萄糖维持管路通畅。4.4.辅助用药4.4.1 抗血小板治疗：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致 STEMI 的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性 STEMI 常规治疗，溶栓前即应使用。4.4.1.1 阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2 合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所
17、有患者只要无禁忌症，溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300mg。继以 100mgd 长期维持。4.4.1.2 噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制 ADP 诱导的血小板聚集，口服后起效快。溶栓前若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量 300mg，随后氯吡格雷75mgd，建议用至 1 年。4.4.1.3 GPba 受体拮抗剂：静脉溶栓联合 GPba 受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba 受体拮抗剂不推荐常规应用。4.42 抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。接受瑞
18、替普酶溶栓治疗的 STEMI 患者急性期均应进行抗凝治疗，下面三种方案可选择一种。4.4.2.1 普通肝素：已成为 STEMI 溶栓治疗最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。瑞替普酶为纤维蛋白选择性溶栓剂，必须联合应用抗凝治疗。溶栓前先静脉注射普通肝素 60Ukg(最大量 4000U)，继以 12 Ukg-1 h-1(最大 1000Uh) ，使 aPTT 值维持在对照值 1.52.0 倍(约 5070s) ，至少应用 48h。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。4.4.2.2 低分子量肝素：由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等
19、优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用。EXTRACT-TIMI 25 为依诺肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶 )的联合应用提供了证据。依诺肝素用法：年龄75 岁，血肌酐221mmolL（2.5mg/dl）(男)或177mol/L（2.0mg/dl）(女 )者，先静脉推注 30mg，随后 1mgkg 皮下注射，1 次12h，可使用至 8d；75 岁者，不用静脉负荷量，直接 0.75mgkg 皮下注射，1 次/12h，可使用至 8d。无论年龄 ,肌酐清除率30mlmin 者，给予 1mgkg 皮
20、下注射，1 次24h。4.4.2.3 磺达肝癸钠：是间接 Xa 因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症。无严重肾功能不全的患者血肌酐265molL（3.0mg/dl），初始静脉注射 2.5mg，随后每天皮下注射 1 次(2.5mg)，可用至 8d。4.5疗效评估：溶栓开始后 60180min 内应监测临床症状、心电图 ST 段抬高和心律变化。血管再通的间接判定指标包括：(1)6090min 内抬高的 ST 段至少回落 50%。(2)TnT( ) 峰值提前至发病12h 内，CK-MB 酶峰提前到 14h 内。(3)2h 内胸痛症状明显缓解。 (4
21、)治疗后的 23h 内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述 4 项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。表 1.瑞替普酶在 STEMI 中应用流程图5、瑞替普酶不良反应及注意事项5.1不良反应5.1.1 出血 出血是溶栓治疗最常见的不良反应， INJECT 临床试验中接受瑞替普酶的住院患者颅内出血发生率为 0.8%，国内临床试验显示瑞替普酶颅内出血的发生率约 0.9%。与其他溶栓药物一样，颅内出血的风险随年龄的增大和血压的升高而增加。除颅内出血外，其他各
22、种类型的出血总发生率约为 21.1%。瑞替普酶各临床试验中，出血的范围不同，并与动脉导管插入及其它侵入性治疗的使用明显相关。一旦关键部位发生严重出血（颅内、消化道、呼吸道、心包） ，立即停用肝素、抗凝或抗血小板治疗，如第二次静注瑞替普酶还未进行，应立即停用。在瑞替普酶治疗期间，由于注射部位形成止血栓子的纤维蛋白被溶解，所以必须仔细观察潜在出血部位（动脉穿刺、导管插入点等）有无异常。 5.1.2 过敏反应 在 INJECT 试验中，3000 例接受瑞替普酶治疗的患者有 3 例出现严重过敏反应，其中一例出现呼吸困难和低血压；GUSTO III 研究中 10000 例接受瑞替普酶治疗的患者中，有 3
23、 例发生过敏反应。5.1.3 其他 其他不良反应也有报道，如恶心、呕吐、发热及低血压。5.2、注意事项：由于纤维蛋白被溶解，可能引起新近的注射部位出血，所以溶栓期间，必须仔细观察所有潜在出血点（包括穿刺点、切开点及肌注部位） ，如有不可压迫部位的穿刺应尽量避免（如颈静脉或锁骨下静脉） 。在用药期间，如果必须进行动脉穿刺，最好采用上肢末端的血管，容易压迫止血，穿刺后，至少压迫 30 分钟，用敷料加压包扎，反复观察有无渗血。用药期间，患者的肌肉注射和非必须的搬动应尽量避免。参考文献:1 De Wood MA ，Spores J ，Not ske R ，et al. Prevalence of to
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