1、肝脏移植手术期间机体组织氧代谢和乳酸的变化?710?解放军医学杂志 2003 年 8 月第 28 卷第 8 期 MedJChinPLAVol28No8August2003肝脏移植手术期间机体组织氧代谢和乳酸的变化100091 北京解放军第 309 医院陈绪贵王卓强石炳毅刘秀珍董桂祥王刚摘要目的研究肝脏移植手术期间机体组织氧代谢和乳酸水平的变化.方法观察 l7例终末期肝病或肝癌患者在背驮式肝移植术围麻醉期血气,心指数(CI),混合静脉血氧饱和度(SvO2),氧供(r)(), 氧耗(v(2),氧摄取率(ER)和动脉血乳酸含量 (ABL)的动态变化.结果与术前相比,CI,SvO2,r)(2,VG,E
2、R 在无肝前期无明显变化;无肝期5minCI,2,v(2 降低(PO.05); 无肝期 30minsv02 升高,V02,02ER 显着降低(PO.05);新肝期 5min,1X)e,?增加,(ER 仍较低(PO.05);新肝期 30rain 后,VOe,02ER均显着增加(PO.O5);各期乳酸含量均明显上升(PO.05).结论肝脏移植围术期存在明显氧代谢障碍,以无肝期和新肝早期最严重;麻醉中应及早采取综合措施促进机体组织对氧的摄取和利用 .关键词肝移植;氧代谢;乳酸中国图书资料分类号 R657.3aNGEN 既 DLI:SMANDLAOFTIsSUEsDI 瓜 INGrI 皿【)PER()
3、N0lFUVERTRANSPrIONChenXugui.WangZhuoqiang,ShiBingyieta1.309HospitalofPIA,Beijing100091,ChinaAbstractObjectiveTostudythechangesinoxygenmetabolismandlactatecontentoftissuesduringlivertransplantation.MethodsBloodgas.cardiacindex(CI),mixedvenousoxygensaturation(SvOe),oxygendelivery(【)()2),oxygenconsumpt
4、ion(v(2),oxygenextractionrate(02ER)andarterialbloodlactate(ABI)wereassayedin17patientsundergoinglivertransplantation.ResultsTheresultsshowedthatnosignificantchangesinCI,SvG,D,V(2,02ERascomparedwiththosebeforeoperation(P0.05).CI,Sv(k,I-X)weredecreasedsignificantlyintheearly5minoftheanhepaticstage(P0.
5、05),whilesvwasincreasedandv(,(ERdecreasedsignificantlyduring30rainofthisstage(PO.05).sv()2,I)()2,V(2wereincreasedand02ERdecreasedsignificantlyintheearly5rainoftheneohepaticstage(P%0.05),whileI),VG,()2ERwereincreasedsignificantlyinthe30minofthisstage(PO.05).Lactatecontentroseobviouslyduringthewholesu
6、rgicalprocedure(P%0.05).ConclusionTheresultssuggestedthatimbalanceofoxygenmetabolismwasevidentlypresentduringtheoperationofpiggybackorthotopiclivertransplantation,anditwasespeciallyremarkableinanhepaticandearlyneohepaticstages.Therefore,comprehensivemeasuresshouldbeadoptedearlyintheanesthesiatopromo
7、tetheoxygenextractionandutilizationofthetissues.Keywordslivertransplantation;oxygenmetabolism;lactaticacid有关肝脏移植术血流动力学变化的研究已有很多口,但对于术中机体组织氧代谢变化则少有报道.本文主要通过观察混合静脉血氧饱和度(SvO2),氧供(D02),氧耗(),氧摄取率(O2ER)和动脉血乳酸浓度(ABL)等指标了解肝脏移植术期间氧代谢的变化.1 资料与方法1.1 一般资料患者 17 例,男 15 例,女 2 例,年龄 42.68.5 岁,体重 59.712.7kg,ASA 分级 34
8、 级.包括肝炎后肝硬化 11 例,肝硬化合并肝癌 3 例,亚急性肝坏死 2 例,酒精性肝硬化 1 例.1.2 麻醉方法所有患者均采用静吸复合麻醉.麻醉前予阿托品 0.5mg,麻醉采用咪达唑仑 0.050.1rag/,丙泊酚 0.51.5mg/kg,维库溴铵 0.Irag/kg,芬太尼46ptg/kg,利多卡因 l2mg/kg 诱导,术中持续泵注丙泊酚 24mg/kg,并间断追加维库溴铵,芬太尼,吸入异氟醚维持适宜的麻醉深度.麻醉期间吸入氧浓度(FiG)33.1.3 术式和术中血流动力学维持本组术式均采用背驮式.根据术前及术中监测情况,及时补充浓缩红细胞,新鲜血浆,白蛋白,代血浆,氯化钾,氯化钙
9、等,入室后常规泵入多巴胺 2-3,g/(kg?rain)和(或)去甲肾上腺素0.3-3/xg/(kg?min),必要时静脉推注去氧肾上腺素 50150 次或.肾上腺素 101O0g/次以维持血压稳定.1.4 监测指标所有患者均采用惠普多功能监测仪监测心电图(ECG), 脉搏氧饱和度(SpO2),呼吸末二氧化碳分压(PetCO2),有创动脉压(IBP),中心静脉压(CVP),肺动脉压(PAP),肺动脉嵌压(PAWP).麻醉诱导后经颈内静脉植入 Swan-Ganz 六腔漂浮导管接 BaxterVigilance多功能监测仪监测心输出量(CO),心指数(C1),混合静脉血氧饱和度(Sv()2) 等参
10、数及血温 ;并分别于术前,无肝前期 60rain,无肝期 5min,30rain,新肝期 5rain,30rain,术毕抽取动脉血和肺动血用 i-STATA 系统进行血气分析,将所得数据输入 BaxterVigilance 监测仪计算 CI,D,V,02ER,同时测定各期 ABL 浓度.1.5 统计学处理所测实验数据以s 表示,用 Stata4.0软件进行统计学处理,计量资料用 t 检验进行统计分析 .陈绪贵,医学硕士.主治医师.主要从事麻醉科-临床与基础研究.已发表论文 7 篇.全军医学科研“十五“ 计划重大项目基金资助课题(编号 01Z097);通信作者;解放军总医院解放军医学杂志 200
11、3 年 8 月第 28 卷第 8 期 MedJChinPLAVol28No8August20032 结果2.I 血气和 CI 变化肝脏移植术各期 pH,Pa02,Sa02,Pv 无显着变化 ,cI 在无肝早期下降(PO.05),而在新肝期则上升(PO.05,表 1).2.2 肝脏移植术各期 Sv02,DO2,V()2,02ER 变化与术前相比,各指数在无肝前期无明显变化.Sv02 在新肝早期有持续升高趋势,但只有在无肝期 30min 和新肝期?711?5min 与术前比较差异有显着性意义(PO.05);IX)2 在无肝早期降低,而在新肝期则增大(PO.05);VO2 在无肝期降低,而在新肝期显
12、着增强(PO.05);()2ER 无肝期开始下降,在新肝期 30min 后则上升(PO.05,表 1).2.3 肝脏移植术各期乳酸浓度的变化乳酸水平随手术时间的延长有逐步上升的趋势,各期乳酸值与术前比较,差异有显着性意义(PO.05,表 1).表 l 肝脏移植术各期血气,氧代谢参数和乳酸变化(j,“一 17).注:与手术前比较,(1)P0.053 讨论肝移植术中由于大量出血.门静脉阻断和下腔静脉的部分阻断,酸性代谢产物等有毒物质的作用和再灌注损伤,加剧了围术期血流动力学变化2,这些紊乱势必影响机体对氧的摄取和利用.本研究发现,无肝早期氧供显着降低,主要是由于门静脉阻断和下腔静脉的部分阻断导致心
13、指数下降而引起氧供减少,随着输血,输液和正性肌力药物的应用,心指数和血红蛋白增加,氧供逐渐增大.无肝期氧耗和氧摄取率降低,一方面是因为病肝的取出导致氧耗减少,另一方面胃肠道淤血而致侧支循环增强,氧摄取和利用减少.进入新肝期后,氧供,氧耗及氧摄取率逐渐增加,机体处于高代谢状态,主要原因是:新肝功能恢复,耗氧量增加.门静脉开放后,改善了组织灌流,原来在无肝期因缺血,淤血而处于低氧代谢的器官血供恢复后有氧代谢增强,偿还无肝期中有氧代谢不足造成的“氧债“, 导致耗氧量增加.有研究表明1,去甲肾上腺素的应用可增加脏器灌注压,改善内脏器官对氧的利用.本组病人均应用剂量不等的多巴胺和或去甲肾上腺素,除兴奋循
14、环,维持血流动力学平稳外,也可阻断不利的动静脉交通支开放,增大组织器官的氧供氧耗.本组观察到,手术开始后,乳酸浓度持续升高,表明整个手术期间组织灌注不足,氧摄取,利用障碍仍然存在.文献 E4报道 ,混合静脉血氧饱和度可反映组织氧合状况,是反映组织摄取氧的良好指标,主要受 Sa()2,V()2,CO 及 Hb 影响.但从表 1 看出,混合静脉血氧饱和度正常时,乳酸浓度仍持续偏高,因此混合静脉血氧饱和度反映组织氧合状态时应结合动脉乳酸含量的变化.总之,肝脏移植术中机体组织存在明显的氧代谢障碍,主要与术前肝功能衰竭引起的病理生理紊乱,手术创伤,术中血流动力学剧变,内脏淤血致毒性物质大量吸收和肝脏缺血
15、再灌注损伤导致大量炎症介质释放有关.麻醉中除注意维持血流动力学稳定,加强氧代谢监测外,应及早采取增加氧供,改善微循环和抑制不良炎症因子大量释放等综合措施促进机体组织对氧的摄取和利用.参考文献1 王卓强,陈绪贵,刘秀珍等.肝脏移植围麻醉期血流动力学的监测与管理.解放军医学杂志,2003,28(8):7072 李世忠,王鹏,田玉科等.背驮式原位肝移植的麻醉管理.中华麻醉学杂志,2001,21(4):2493JarioM,JayP.Lowsystemicvascularresistance:differentialdiagnosisoutcome.CtitCare,1999,3(1):714KupelIA,SwatczPtLMixedvenousoximetry.InterAnesthClin,1989,27:176(20030125 收稿 20030413 修回)(本文编辑李恩江)
