1、肝癌治疗前影像学结果的临床探讨l70 生旦箜鲞筮塑盟塑丛 clinicsinsu 璀 ery.Sep.2005.v01.5No.3肝癌治疗前影像学结果的临床探讨方万强李升平陈敏山石明 z 张昌卿 z 徐立 z 李锦清广东省开平市中心医院肝胆外科(开平 529300)中山大学肿瘤防治中心肝胆科:(广州 510060)【摘要】目的探讨比较肝癌术前 CT,MRI,超声显像的结果与 DSA 及术中所见,探讨和分析其术后的复发的有关原因.方法在 19912003.5 作者对人院手术切除肿瘤最大径5cm 的 283例肝癌进行前瞻性对照研究.结果 283 例中 CT,MRI,超声显像为单个的而 DSA 发现
2、 21.2%为 2 个或 2 个以上病灶,在手术探查中有 32.5%2个或 2 个以上病灶.本组 1,3,5 年总生存率,无瘤生存率分别为 93.2%,67.3%,50.1%和 70.1%,57.7%,35.2%.本组肝癌术后第 1 年内复发占 29.9%,第 3 年内占 42.3%,5 年内复发率为 64.8%.结论影像学对肝癌的诊断非常重要.各种影像学检查方法均有其优,缺点,要提高诊断率,常常要结合多种影像学检查方法.DSA 可弥补 cT 或MRI 和超声检查的不足,然而部分小转移灶也难于发现 .【关键词】肝癌肝切除术影像复发转移中图分类号:R735.7 文献标识码:A 文章编号:1009
3、976X(2005l03017003ClinicalStudyontheresultsofimagingbeforethetreatmentoflivercancerFANGWanqiang,LISheng-pin,CHENMinshah.,SHIM,ZHANGChang-qing2,XULi2,LIJinqinDepartmentofHepatobdiarySurgery,theCentralHospitalofK 却 ing,Guangdong529300.DepartmentofHepatobiliarySucalOncology,CancerCenter,SunYatsenUniver
4、sity,Guangzhou510060【Abstract】0bjectiveToinvestigatetheresultsofpreoperativeimagingandintraoperativefindingsinthediagnosisoflivercancer.MethodsFroml991toMay2003.283caseswithlivercancer(tumorsize5cmindiameter)receivedoperativeresectionwerestudiedprospectivelyandcomparatively.ResultsInthe283cases,asin
5、glenodulewasf0undintheCT,MRIandBUSexamination.However.2ormorethan2nodulesweref0undin21.2%intheDSAexaminationand2ormorethan2nodulesweref0undin32.5%duringoperativeexploration.Thesurvivalrateandfreetumorsurvivalrateof1,3,5yearswere93.2%,67.3%,50.1%and7O.1%,57.7%.35.2%respectively.The1,3,5yearspostopera
6、tiverecurrenceratewere29.9%,42-3%and64.8%respectively.ConclusionImagingisveryimportantforthediagnosisoflivercancer.Fbinationofmultipleimagingexaminationisneceesaryfrequently.卟eDSAcanmakeupdeficiencyofCT.MRIandB.USexamination.while.itiSverydifficulttofindthepartialminormetastatic1esions.【Keywords】 Li
7、vercancer;Hepatectomy;Imaging;Recurrence;Metastasis目前,治疗原发性肝癌(简称“肝癌“)首选的方法是手术切除,但即使是根治性切除,其术后肿瘤复发率也高达 60%t)2 上 ,严重影响了疗效.本文报道一组临床肝癌(肿瘤最大径5cm) 的前瞻性研基金项目:国家科委九五攻关课题(编号:969070302);国家科委九五攻关课题分题(编号:2001BA703B05)资助收稿日期:20050526究,探讨及分析其手术切除后转移和复发的有关因素.材料与方法1.临床资料广东省开平市中心医院和中山大学肿瘤医院在 19912003 年 5 月间,就诊的新肝癌病人
8、中,入院岭南现代 lI 缶床外科 2005 年 9 月第 5 卷第 3 期LingnanModemClinicsinSurgery,Seo.2005.Vo1.5No.3手术切除肿瘤最大径5cm 的肝癌(大部分病人是在全国小肝癌诊断修改新方案之前,故定为肿瘤最大径5cm,)的能纳入本组研究的有 283 例( 开平市中心医院 72 例和中山大学肿瘤医院 211 例).所有病人均是初次诊断为肝细胞肝癌,诊断符合全国肝癌临床诊断标准和临床分期,其中男女之比为7:1,年龄从 27 至 73 岁,中位年龄 46 岁.属于 I 期182 例,II 期 101 例.影像检查均无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移.Ch
9、ildA198 例,ChildB84 例.AFP阳性( 4001xg/L)占 49.9%.手术和病理证实合并肝硬化占 78.6%.所有肿瘤最大径5cm,位于右叶192 例,位于左叶 91 例.术后病理诊断为肝细胞癌261 例,占 92.6%,胆管细胞癌 16 例,混合型 6 例.2.研究方法所有病人入院完成 CT,MRI,超声显像和心,肝,肾,肺,血像等各项常规检查后,再作经皮穿刺肝动脉造影术(DSA),无手术禁忌征,均在全麻下开腹接受手术切除治疗.由于 85%以上的肝癌病人合并不同程度肝硬化,因肝储备功能不良,考虑到生存与手术风险并重而选择以非规则性肝切除术为主.以非规则性肝切除术为主.63
10、 例行左#t-f 切除术,2 例行右半肝切除术.2l8 例作肿瘤剔出术.术中有 56 例病人术中肉眼见有子瘤,4 例病人术中肉眼见有门静脉癌栓.3.随访与疗效评价所有病例治疗后通过医院随访组或个别私人联系.随访到 2004 年 6 月.基本每年作肝脏 CT 和BUS 检查或甲胎蛋白检查,直到死亡;以判别治疗效果,记录每次随访情况.随访过程中,观察切除原病灶边缘及其它肝叶有否出现新病灶,或 AFP 重新升高,拟为治疗后复发或转移,再发,直到死亡.随访率为 93%.4.统计学方法以 10.0 版本 SPSS 统计软件作统计学分析,生存率用 KAPLAN.MEIER 法.不同检查方法发现肝内转移灶比
11、较用卡方法.结果本组肝癌术后第 1 年内复发占 29.9%,第 3 年内占 42.3%,5 年内复发率为 64.8%.讨论到目前为止,肝癌被确诊时大多数为中晚期,能接受手术切除仍不多,预后仍较差.随着医学基础研究及医疗器械的发展,人们生活水平和健康意表 1CT,MR/,超声显像,经皮穿刺肝动脉造影术 ,开腹探查术所见比较171注:每组间比较.P0.05表 2 总生存率.无瘤生存率比较识的提高,一大批临床前期肝癌被发现,使肝癌的诊断治疗提高了一大步,并确立了亚临床肝癌的概念.至今,治疗肝癌首选的方法是手术切除.但即使是小肝癌“根治性切除 “,其术后 5 年肿瘤复发率也高达 30%60% 左右,严
12、重影响其疗效.虽然有研究指出肝癌切除术后肝内复发的来源既有单中心发生,也有多中心发生t.往往不同的影像设备和不同的操作技术也有很大的差异,各种设备存在有它的优点与缺点,要提高高诊断率,常要结合多种影像学检查方法影像学在肝癌诊断中的地位不断提高其中肝 B 超使用方便,无侵入性,可反复使用,不同的肿瘤各有个体差异,如血供,密度,部位,或因操作者经验不足等而不易发现或漏诊:特别是小转移灶本身血管未形成,用血管增强的影像学是难以解决的.小转移灶往往难以发现.本组有 32.5%在探查术中肉眼发现有子瘤.肝 CT,MR 在肝癌诊断中起着重要作用,不但能定性和定位,且对手术切除的估计有很大帮助,应作为术前常
13、规检查z 一.近 2O 年来,对早期癌瘤手术切除范围趋向于缩小.向着既保证根治又兼顾机体功能的方向发展.肝癌的切除术式亦逐步趋向于简化,不规则性肝叶切除术已经广泛应用,对小肝癌则仅要求手术切缘距肿瘤 12cm 以上,术中完整切除瘤体,大大缩短了手术时间并保留了较多正常的肝组织.降低了术后并发症发生率和手术死亡率,提高了术后生存率.但石明等报道:微转移灶可远离肿瘤 6cm,显然切缘 12cm 是不足的.实践证明,对伴有肝硬化,肝储备功能有限的情况下,简化手术操作,缩短手术和麻醉时间.保留更多正常肝组织对术后肝功能的恢复起着重要作用,使病人术后能保持较好的1722005 年 9 月第 5 卷第 3
14、肝脏储备功能,术式的简化减少了手术创伤.有利于肝硬化病人渡过手术难关.同时也使外科医生更有信心地对一些伴发中,重度肝硬化的小肝癌采取手术治疗.从而拓宽了外科切除的机会,但高复发率就难免.目前多数学者认为,肝癌主要是通过侵犯门静脉分支在肝内播散转移的.石明等报道选取的病例经各项检查均未发现临床转移灶.但经病理大切片检查,在 66.7%的病例的瘤周肝组织里检出了微转移.其中 72.5%是镜下门脉癌栓.即使是直径不超过 3 厘米的小肝癌,也有 44.4%的病例检出微小癌栓.这说明肝细胞癌的肝内转移可以于肿瘤的早期发生.并以微小门脉癌栓为主要形式.这个结果与以往的研究是基本一致的3.这样的小转移灶本身
15、血管未形成或供血并非来自肝胆动脉,用动脉增强方法的影像检查是不敏感的,难以发现.所谓根治性切除并非是达到真正的根治效果.结论事实上影像学对肝癌的诊断非常重要.但往往不同的影像设备和不同的操作技术也有很大的差异,各种设备均有它的优点和缺点.要提高早期肝(上接 169 页)后很差,多数病人于短期内死亡.本组 9 例患者因病隋危重不宜或拒绝手术治疗而行保守治疗.其中有 6 例死亡,4 例因持续性出血死亡,2例出血得到控制,后因肝肾功能衰竭死亡.笔者赞同治疗上的选择应循“个体化原则 “,具体情况具体分析,如果病人情况不允许,但肿瘤又有切除的可能.可先行保守治疗或急诊 TAE 进行止血.经积极抗休克,维
16、持有效循环血量.改善肝肾功能,争取行期或延期肝切除术,以提高病人生存率.参考文献1.Chearanai0,PlengvanitU,AsavanichC,eta1.Spontaneousruptureofprimaryhepatoma:reportof63caseswithparticularreferencetothepathogenesisandrationale2005.Vo1.5No.3癌的诊断率,常常要结合多种影像学检查方法:DSA 可弥补 CT 或 MRI 和超声检查的不足 .然而,部分小转移灶也难于发现,仍要寻找更有效的方法去解决.参考文献1.TangZY(ed).Subclini
17、calhepatocelluarCarcinoma.Beijing:ChinaAcadPubl,Berlin:Springer,1985,l366.2.kiGH,LiJQ.Surgicaltreatmentofsmallprimarylivercarcinoma.JMedChin,1986,99:827829.3.SHIM,ZHANGCQ,UJQ,eta1.MicrometastsiesofsolitaryhepatoceHularcarcinomaandappropriateresectionmargin.WoddJSurg,2004,28:376-381.4.李国辉,朱少立,李锦清,等.不
18、规则性肝切除术治疗原发性肝癌的评价.中华肿瘤杂志,1987,9:4546.5.陈敏山,李国辉,李锦清,等.右叶中央深部小肝癌的简化切除术.中华肝胆外科杂志,1998,6:325327.6.YamasakiS,HasegawaH,KinoshitaH,eta1.Aprospectiverandomizedtrialofthepreventiveeffectofpreoperativetranscatheterarterialembolizationagainstrecurrenceofhepatoeellularcarcinoma.Jpn.J.CancerRes,1996,87:206-210.
19、7.李锦清,张亚奇,张伟章,等.原发性肝癌术后辅助肝动脉栓塞化疗279 例前瞻性研究结果.中华肿瘤杂志,1994,l6:387390.ffff frfff f_.ff ffff+f“cmfcfl“fHf f 口 ff“f 川ffHfffHf“treatmentbyhepaticarteryligafion.Cancer,1983,51(8):15321536.2.徐永建,刘歆农,管洪文,等.肝癌自发性破裂出血的诊断和治疗.世界华人消化杂志,1998,6(s2):494.3.王颖勃,徐忠立.原发性肝癌自发性破裂出血.中华肝胆外科杂志,2002.10(1):36 38.4.ChenMF,WangTL,JengLB,eta1.Clinicalexperiencewithhepaticresectionforrupturedhepatoeellularcarcinoma.Hepatogastroenrology,1995,42(2):166-168.5.汪家珠,曹登科,孙志海.原发性肝癌自发性破裂出血的手术治疗.中华肝胆外科杂志,1998,5(1):57 58.6.吴建卫,杨广顺,吴孟超原发性肝癌自发性破裂的诊断和治疗.中华肝胆外科杂志,1999,5(1):47 48.7.梁浩晖,王成友.原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗.中华肝胆外科杂志,2004,12(1):36 38.