1、腹腔镜下胆囊动脉出血的原因分析及处理84?诊疗教训?临床医学 2005 年 7 月筮鲞箜!塑!塑! :!:!腹腔镜下胆囊动脉出血的原因分析及处理陈钢亮胆囊动脉损伤是发生在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的最常见血管损伤,为 LC 所特有,是 IC 严重的技术性并发症之一 ,也是导致 LC 中转开腹及术中再剖腹手术的重要原因 ,如不能正确处理,不但可导致腹腔镜手术的失败,更可能造成胆管,大血管的损伤等严重手术并发症,甚至危及病人的生命.因此,根据胆囊动脉损伤的原因加以预防就显得十分重要.本文总结了我院近 4 年来 LC 手术中对胆囊动脉的处理方法及经验 ,现将原因分析及处理结果报告如下.资料和方法1.
2、一般资料:2001 年2004 年,共发生胆囊动脉出血 65例,其中 12 例未经腹腔镜下处理就中转开腹.腹腔镜下处理了 53 例,1O 例处理失败者,成功处理 43 例.男 l6 例,女 27例,年龄 2576 岁,平均 52 岁,2 例为胆囊息肉,4 例为单纯胆囊结石病人,37 例为胆囊结石合并胆囊炎急性发作期.2.腹腔镜下胆囊动脉出血的原因:胆囊动脉出血多见于胆囊急性炎症期的手术,由于组织水肿严重,局部粘连紧密,解剖关系不清,在分离 Calot 三角时,造成血管撕裂;此外,胆囊动脉异常也是血管损伤的原因之一;早期操作技术不够熟练 ,胆囊动脉判断错误未上夹或用吸引器时使钛夹脱落,分离胆囊管
3、或胆囊动脉时将胆囊动脉误伤,剥离胆囊床时将异位胆囊动脉损伤等;较少见有粗大的胆囊管背侧胆囊动脉出血;胆囊动脉前后分支较早,钳闭胆囊动脉时未能将其后支钳闭,在游离胆囊颈后方时会引起出血;供应胆囊管的胆囊动脉分支有时可较粗大,未注意钳闭,也可致较多出血.3.腹腔镜下预防和控制胆囊动脉出血的方法:胆囊急性炎症期手术,若发现疑有动脉的条索状组织,应先用钛夹钳闭或电凝止血后断离.一旦发生活动性出血,应迅速钳闭;也可先游离切断胆囊管,然后剥离切断胆囊管内后方纤维及脂肪组织,动脉多能显示清楚,将剩下组织连同动脉一并钳夹切断,不必刻意游离动脉,用上述方法常可避免挑破动脉造成手术被动.一旦切破动脉,用电钩迅速压
4、迫住出血点,吸尽积血,然后用无创伤钳夹住,上钛夹钳闭出血点.如为动脉分支出血,电凝止血即可.分离开始应先从胆囊颈分起,绝大多数的胆囊动脉在离断胆囊管后都可得到良好的显示,后位或低位的胆囊动脉也能显示,某些情况下胆囊动脉可能走行于胆囊管的背侧并紧帖胆囊管后壁,胆囊管比较细时,可将胆囊动脉一并夹闭后离断,不会发生出血,如胆囊管或胆囊动脉粗大,可用带扣的长夹处理,缓慢剪断胆囊管,如见有出血,则立即在原有夹的上方或紧靠夹的下方再上一夹.或如估计钛夹无法完全夹闭时,可先离断胆囊管的大半后再次用一枚钛夹将其背侧部分全部夹闭,即“阶梯式夹闭.“早期操作技术不够熟练时,分离 Calot 三角有困难,或手术作者
5、单位:321000 浙江省金华市中医院野因出血而模糊不清时,改从胆囊底部分离,可以重新找到解剖层次,有助于完成手术.同时遇到变异的胆囊动脉出血,助手从对侧吸引积血,术者缓慢放松压迫点,确认清楚胆囊动脉残端出血点后上钛夹.这样既可利用胆囊暂时压迫止血,而且在胆囊床部位钳夹止血,较少带来严重后果;不直接硬性分离Calot 三角,减少了医源性胆管损伤的机会.不论手术难易,分离,处理较短的胆囊动脉均应紧贴胆囊壁从胆囊颈部开始进行,显露并抓起 Hartmann 氏囊.也可利用冲洗管分离,既可冲洗吸去术野的渗血,又可推剥分离.胆囊动脉未夹闭而用电凝暂时凝结止血时,可因凝结不牢固,或器械触碰致凝结的焦痂脱落
6、,此时,可用一无损伤钳钳止出血点,在镜下重置钛夹.本组胆囊动脉出血的病人 8o 放置了腹腔引流管.结果本组 65 例病人中,l2 例直接中转开腹,43 例在腹腔镜下成功控制了胆囊动脉出血,成功率为 81.13,处理时间约 550 分钟,平均 25 分钟.lO 例腹腔镜下处理失败后中转开腹中,3 例胆管损伤,2 例为 Mirizzi 征.其中胆管损伤的 3 例发生在开展腹腔镜手术后的前 1 年零 6 个月的时间内,全部病例均痊愈出院.l2 例直接中转开腹病例.没有发生胆管血管损伤等严重并发症者.讨论胆囊动脉出血是腹腔镜胆囊切除术中最常见的问题,中转开腹应视具体情况而定,很多情况下腹腔镜下的处理并
7、不比开腹手术难,对于早期开展腹腔镜手术者,有时候处理会有困难,因为胆囊动脉的出血,影响了手术操作的视野,也影响术者的情绪,如不能正确处理,就可能进一步造成胆管或大血管的损伤,造成严重后果.因此术者需沉着冷静,根据不同情况作相应处理,进入腹腔镜胆囊切除术的学习曲线平台期后,因胆囊动脉出血而导致中转开腹的情况就非常少见.以往认为,胆囊动脉出血是中转开腹的指征之一【1,作者认为,应以个人的经验为前提,认为腹腔镜下控制出血无把握时就中转.预防胆囊动脉出血比处理胆囊动脉出血更重要.异常胆囊动脉的来源及走向,每例术中都必须作出正确判断.Scott 和Hugh.认为异常胆囊动脉可见于来源于肝动脉,位于胆囊左
8、侧的前位胆囊动脉;来源于肠系膜上动脉或胃,十二指肠动脉 ,走行于胆囊管右下方的低位或后位胆囊动脉;还有一种是与胆囊管紧密伴行,形成明显延长,屈曲状态的右肝动脉,该动脉同时有许多细小分支,供应胆囊.极易造成胆囊动脉的意外损伤.因而熟知异常胆囊动脉,轻柔解剖 Calot 三角,分清胆囊动脉的走行是预防胆囊动脉损伤的关键.一般情况下,胆囊动脉易于辨认,看到动脉搏动和走向后近胆囊壁双重夹闭动脉,电切或剪断胆囊脉时,可见残端流出少量鲜红血液而非黄色胆汁.急性期胆囊壁常明显充血水肿,高张力.胆囊体积增大积脓,无法钳夹,宜先胆囊减压,可于胆囊底部用电凝钩烧一小临床医学 2005 年 7 月第 25 卷第 7
9、 期 ClinicalMedicine,July21I.!.!孔,吸出部分胆汁后上钛夹封闭,也可用 12 号肝穿刺针,经腹穿刺胆囊底部减压,后者可防止污染.肝十二脂肠韧带周围及三角区经常因脂肪过度堆积,三角区因慢性炎症致粘连,增厚,解剖模糊,组织水肿,应注意找准切入点,沿胆囊颈部向胆囊管方向的腹侧分离,紧贴胆囊颈部处理胆囊动脉,若手法细腻,也可将胆囊动脉及胆囊管解剖清楚后一并处理.也可采用不带电电钩及吸引杆分离,这样一方面不会导致胆管的热损伤.另一方面不会损伤管状结构.术中出血止血时,7J 忌盲目电凝或夹闭,应在吸尽血液直视下看清楚后电凝或闭出血点,以防胆管及邻近脏器的损伤.血管不必作骨骼化分
10、离,只要粗分以明确不是胆管即可上夹,以免组织太少致钛夹滑脱.胆囊颈,体结合部之迷走血管出血,易在分离时出血.如胆囊后支出血,电凝无法止血时,可用钛夹止血,位于胆囊内上或后下壁表面的血管可清楚辨认,但位于胆囊床深部的迷走血管往往易被忽视,特别是大功率快速电切过程中,迷走血管被迅速切断,残端回缩较快,可引起大量出血,给止血造成一定困难.此时如灼烧过深,有热传导致肝管损伤可能,上钛夹损伤肝床较重,可渗血不止,可采用钳夹出血点,吸尽血液,短暂电凝后,以小钛夹夹闭出血点.胆囊漏斗与胆囊管结合部的解剖至关重要,不必强调胆囊管和胆总管结合部的显露.解剖胆囊管应从胆囊,胆总管与肝尾叶所形成的“胆囊后下三角 “
11、开始,用这种方法可减少出血及尽可能地避免胆总管损伤.?85?多种手术方法的灵活结合运用,是预防和减少胆囊动脉出血的有效保证,采用逆行切除法是降低中转开腹率的又一有效措施.我们的体会是,采用逆行法,即使有出血,对操作的影响也比较小.当然,在分离的同时,尽量止血彻底,特别应小心处理从肝脏通向胆囊的条索状结构,有时需上钛夹,因为在困难型的胆囊,会有较多的炎性血管,保持较清晰的术野,更有利于看清解剖结构及层次.总之,腹腔镜手术医生,不但要求有娴熟的外科基本技能,还要掌握腹腔镜下操作的独特技巧,对腹腔镜下胆囊动脉出血在思想上有充分的准备,对不同部位不同情况的出血采用不同的措施,多数胆囊动脉出血是能够在腹
12、腔镜下得到控制的.一旦决定在腹腔镜下处理胆囊动脉出血,应遵循耐心压迫止血,吸尽积血后再钳夹,电凝的处理原则;如腹腔镜下处理困难或当出血量超过 500ml 时,应立即果断中转开腹,以免造成其他更多的并发症.参考文献1 陆伟,师天雄,常小健,等.电视腹腔镜胆囊切除术 31 例并发症的临床处理体会.肝胆外科杂志,2001,9(3);202 204,2ScottconnerCET,eta1.Variantarterialanatomyinlaparoscopiccholecystectomy.AmJSury,1992,163(6):590595.3HughTB.Laparoscopicanatomyf
13、orthecysticartery.AmJSurg.1992,162(6):593595.4 刘安重,汪训实,等.腹腔镜下处理胆囊动脉出血的临床分析.肝胆外科杂志,2004,12(3):196 197.(收稿日期:20050325)鼻咽癌误诊为分泌性中耳炎 2 例报告楼志平顾析玲鼻咽癌的漏诊,误诊,误治在临床上并不少见,尤其对那些病灶比较隐蔽又被其他伴随疾病掩盖的往.往容易漏诊.总结我科 1998 年至 2004 年共行鼻内镜手术 1000 例,术后并发分泌性中耳炎 2O 例,其中有 2 例鼻咽癌被延误诊断,现报告如下:病例资料例 1,女,58 岁.因反复鼻堵.流涕,嗅觉减退诊断为慢性鼻窦炎,
14、鼻息肉,于 2000 年 8 月在本院行鼻内镜术.术后患者鼻部症状改善较明显,单诉鼻粘涕较多,术后 6 月患者主诉左耳闷胀感伴听力下降.检:鼓膜内陷混浊,鼻术腔大部分上皮化伴较多粘脓涕,鼻咽隐窝光滑,尚对称.声导抗示:左耳鼓室C 型曲线 .诊断左分泌性中耳炎.行鼓室穿刺抽液 3 次及对症治疗效果不理想.再行鼓膜置管,耳闷胀感减轻.一月余后主诉左颞顶部痛,考虑鼻窦炎复发.行鼻窦 CT 检查发现左鼻咽旁间隙占位,左咽隐窝较右侧饱满,伴颅底破裂孔区骨质部分吸收,考虑鼻咽癌.行鼻咽隐窝取材活检,病理证实为鼻咽部低分化鳞癌,转放疗科.例 2,女,62 岁.因反复鼻堵,流涕,嗅觉减退诊断慢性鼻窦炎,鼻息肉
15、,鼻中隔偏曲.于 2002 年 1O 月在本院行双 ESS0,作者单位:311800 浙江省诸暨市人民医院耳鼻喉科术+中隔矫正术.术后 2 月术腔即基本上皮化,但主诉鼻分泌物较多,不间断在门诊复诊.8 个月后出现右耳闷胀感,检鼓膜内陷,浅红色,有液平.鼻内镜查鼻咽部光滑对称,声导抗示右鼓 C 型线 ,考虑右分泌性中耳炎.予穿刺抽液对症治疗效果不佳曾一度考虑隐匿性鼻咽癌,建议查鼻咽 CT 遭拒绝 .半月后右颈部出现核桃大小肿块,行 CT 检查示右颈上深部及右鼻咽部旁间隙占位,行 2 次鼻咽取材病理证实为未分化鳞癌,转放疗科.讨论鼻内镜术在鼻科疾病治疗中是一大飞跃,但不是所有的鼻部症状均能通过鼻内
16、镜手术解决,例如鼻腔的流涕及涕倒流等.总结我科 1000 例鼻窦炎术后并发分泌性中耳炎 2O 例,应与术后反复鼻流涕,涕倒流有关.而就此伴发的分泌性中耳炎忽视了鼻咽癌的诊断,以致 2 例鼻咽癌漏诊.恶性肿瘤的预后主要取决于癌肿的早发现.随着影像技术的发展和普及,肿瘤的早期确诊率大大增加.鼻咽癌生长部位较隐蔽,尤其是那些呈浸润性生长鼻咽表面征象不明显的肿瘤,很难被较早发现.但这些肿瘤往往有咽鼓管堵塞症状.如本文 2 例因同时伴发了引起分泌性中耳炎的鼻窦炎,才使鼻咽癌延误诊断,这就要求我们耳鼻喉科医师要有高度的责任心,尤其对那些经久不愈的分泌性中耳炎,一定要反复查鼻咽部,必要时检 CT 及 MRI,以排除鼻咽癌,防止误诊误治.(收稿日期:2005-03-13)
