1、超声内镜评估胃癌术前分期,什么是超声内镜,EUS是一种先进的集超声波与内镜检查为一身的医疗设备，它将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃腔后，在内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。,构 成,超声内镜类型,PENTAX 超声内镜 电子环阵探头 电子凸阵探头,我科超声内镜,纵轴超声内镜Pentex EG-3870UTK 日立彩超HI VISION Avius（含弹性成像功能）,EUS诊断,EUS经历了三个重要阶段,EUS穿刺活检 （EUS-FNA）,EUS进入介 入技术时代,微创治疗疾病,对疾病有确诊价值,单纯影像学检查
2、,超声内镜新技术临床应用,粘膜下病变 Subepithelial lesions 胆总管结石 Choledocholithiaisis 胆管狭窄 Bile duct strictures 胰腺囊性和实质性病变 Pancreatic cystic and mass lesions 胰管狭窄 Pancreatic duct strictures 神经内分泌瘤定位 Localization of neuroendocrine tumours 纵隔病变 Mediastinal lesions,诊断评价 Diagnostic evaluation,癌症分期 Cancer staging,食道癌 Esop
3、hageal Cancer 胃癌 Gastric Cancer 直肠癌 Rectal Cancer 胆管癌 Cholangiocarcinoma 胰腺癌 Pancreatic Cancer 肺癌 lung Cancer,正常胃壁的超声图像的病理依据,第1层：粘膜层 第2层：粘膜肌层 第3层：粘膜下层 第4层：固有肌层 第5层：浆膜层,正常胃壁的超声图像特征,第1层：粘膜层 第2层：粘膜肌层 第3层：粘膜下层 第4层：固有肌层 第5层：浆膜层,良性胃溃疡,回声缺损。 声像图上表现为弧形或盘状凹陷。,陈XX，男，61 中上腹饥饿痛,王XX，男，64y 中上腹痛,早期胃癌超声内镜的检查,李XX，男，
4、50 粘膜和粘膜下层呈不规则增厚 层次结构紊乱，内部回声不均。,进展期胃癌的EUS声像图特点,肿大淋巴结 腹水,黄XX，男，64 结构破坏，增厚； 不规则低回声；,Borrmann IV型胃癌,项XX，男，60 胃壁弥漫性全层增厚 第4层低回声带中混有散在的强回声斑点,术前T、N分期,对外科手术时期、方式的选择，判断预后等具指导意义 超声内镜能做到术前T、N分期，其敏感性和特异性高于CT、MRI等检查,EUS staging,EUS staging,2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）,原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位
5、癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）,区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移,No. Author Year of N
6、o. of Type of Confirmatory publication patients study procedure 1 Grimm et al 1993 147 Prospective Surgery 2 Francois et al 1996 29 Consecutive Surgery 3 Schimizu et al 1994 125 Consecutive Surgery 4 Dittler et al 1993 254 Consecutive Surgery 5 Ziegler et al 1993 118 Prospective Surgery 6 Botet et a
7、l 1991 50 Prospective Surgery 7 Xi et al 2003 35 Prospective Surgery 8 Caletti et al 1991 42 Prospective Surgery 9 Akahoshi et al 1989 74 Prospective Surgery 10 Tio et al 1989 72 Prospective Surgery 11 Massari et al 1996 99 Prospective Surgery 12 Saito et al 1991 110 Prospective Surgery 13 Murata et
8、 al 1988 146 Prospective Surgery 14 Hunerbein et al 1996 19 Consecutive Surgery 15 Perng et al 1996 69 Consecutive Surgery 16 Tio et al 1989 75 Prospective Surgery 17 Tio et al 1986 36 Prospective Surgery 18 Shimoyama et al 2004 45 Consecutive Surgery 19 Willis et al 2000 116 Consecutive Surgery 20
9、Rosch et al 1992 41 Consecutive Surgery 21 Javaid et al 2003 112 Consecutive Surgery 22 Potrc et al 2006 82 Prospective Surgery,22项研究，1896名患者术前T、N分期分析,sensitivity specificity Pooled DOR T1 88.1% (84.5-91.1) 100.0% (99.7-100.0) 605.6 (296.8-1235.6) T2 82.3% (78.2-86.0) 95.6% (94.4-96.6) 108.6 (56.6-2
10、08.1) T3 89.7% (87.1-92.0) 94.7% (93.3-95.9) 144.4 (95.4-218.7) T4 99.2% (97.1-99.9) 96.7% (95.7-97.6) 507.8 (247.5-1042.1) N1 58.2% (53.5-62.8) 87.2% (84.4-89.7) 9.5 (5.3-16.9) N2 64.9% (60.8-68.8) 92.4% (89.9-94.4) 26.6 (13.9-50.7),EUS与CT检查比较,CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，邻近的解剖关系以及有无转移（尤其远处转移）等，可用于胃癌诊断
11、及分期。 只能扫描出一些较大的病变，对于早期癌和微小病变则无法显示。,EUS与CT对胃癌术前分期的准确性比较,EUS与CT检查的比较,对远处转移的判断,EPM van Vliet et al,British Journal of Cancer 2007; 97: 868 876,对569例食管和贲门癌患者研究,EUS对胃癌伴腹水及腹腔转移的诊断,EUS是诊断腹水最敏感的方法,Lee et al. Gut 2005;54:15411545.,133例胃癌患者的超声内镜术前分期结果分析,超声内镜对胃癌术前T分期判断的总体准确率为81.20%，其中T1和T4准确率较高，分别为91.67%和85.0%
12、，而T2和T3的准确率较低，分别为74.29%和70.0%；在T分期中，存在着分期过深或过浅的现象，本组8例分期过深，17例分期过浅；超声内镜术前分期与术后病理分期结果呈高度一致性。N分期判断的总体准确率为78.95%，对淋巴结阳性的判断正确率较低（66.10%）。 郑雄 等，2014年第10期上海交通大学学报医学版,理论依据与误判分析,T1期准确率最高为91.76%，考虑可能系超声内镜下黏膜下层与固有肌层分界较清晰，容易判断。 T4准确率也较高，因为浆膜外结构紊乱或腹水形成而已于判断。 T2和T3准确率较低，可能因为浆膜层薄，且受周边结构和脏器的影响，使其病变更难判断。,理论依据与误判分析,
13、分期过浅：与肿瘤的局部微小浸润、超声内镜扫描角度不全有关。分期过深：癌旁组织炎症细胞浸润和纤维化，或活检后炎症修复时间过短干扰超声内镜对病灶浸润深度的判断。,恶性淋巴结的特点,大 圆形 低回声 边界清晰 淋巴结融合 弹性成像质地硬,操作方法,首先应用B模式灰阶成像进行常规探查，了解病灶的部位、大小、形态及内部回声特征，然后根据探查结果确定拟行超声弹性成像的目标区域，将超声影像切换至实时弹性成像模式，调整超声感兴趣区域至适当的大小，包括目标区域及其周围适当大小的临近组织区域，借助呼吸运动、胸、腹腔大动脉搏动及探头的压迫产生加压作用，从而获取目标部位的弹性成像图像，并记录以供分析。操作结束后，由超
14、声内镜医师对所获得的超声内镜弹性成像图进行分析并进行弹性成像评分。,实时弹性成像评分标准,根据组织实时弹性成像的图像颜色类型对病变的软硬度做出判断，其中蓝色代表硬，红色代表软，绿色及黄色则介于两者之间。评分标准参考国内外相关文献报道，按照弹性成像5分法对组织弹性成像进行评分：目标组织与周围组织呈均匀的绿色为1分；组织呈绿、黄、红互相混杂的马赛克状为2分；蓝色与其他颜色相混杂以蓝色较多为3分；以蓝色为主为4分；弹性成像呈蓝色，其间混有较大的红色或绿色区为5分。,胃癌病灶的弹性成像,弹性成像对良恶性病变的鉴别,良性,恶性,弹性成像对恶性淋巴结的诊断价值,我们的初步经验,超声内镜对23例胃癌术前分期
15、结果: 总体准确率为17/23(74%) T1、T4准确率较高，分别为2/2(100%)和15/16(93.95%)，而T2的准确率较低，分别为1/5(20.0%) N分期淋巴结阳性判断的总体准确率为18/23(78.3%)，假阴性2/23，假阳性3/23。,间质瘤,多呈圆形或梭形，低回声病灶 内部回声均匀 大多起源于固有肌层，也有起源于粘膜肌层。,章XX，男，75 腹胀,良性？ 恶性？,祝XX，女，55 腹胀,周XX，男，65 触及腹块,Relative malignancy risks associated with each of EUS characteristics of submu
16、cosal tumors,Martnez-Ares et al. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 416-426.,病例,邹XX 女，47y,病例,王X，女性，46岁 餐后梗阻感，反复恶心呕吐 CT提示食管下端贲门部占位,病例,芦XX，女，82y,胃底静脉曲张,胃壁内多发不规则无回声灶，蜂窝状分布 多起源于粘膜下层，周围胃壁层次结构正常。,李XX，男，71,EUS引导下治疗血管病变,Lee等，54例，胃静脉曲张，注射组织粘合剂，有效率80% De Paulo等，48例，食道静脉曲张，注射乙氧硬化醇，效果与普能胃镜相似 Focken等，8例，dieulafoys, 注射
17、硬化剂，随访10个月中，6例未出血，2例其它部位出血,胃异位胰腺,胃镜：环堤状粘膜下隆起，表面光整，中央呈脐凹开口状 超声内镜：病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，多起源于粘膜下层，其后方肌层常见明显增厚,郎XX，女，56,巨大胃粘膜肥厚症,孙XX，女，45 大便次数增多 严重低蛋白血症,外来压迫,李XX，男，57,超声内镜引导下细针穿刺,获取可疑病灶的细胞学标本 检查占位病变最敏感的技术 彩色血流独特设计 纵轴式EUS实时监测FNA准确进针,直肠黏膜下隆起,细针穿刺后石蜡切片和液基细胞学均提示梭形细胞肿瘤术后免疫组化提示高侵袭度恶性间质瘤,EUS+FNA在胰腺肿瘤诊断中的应用,超声内镜新技术
18、与临床护理,术前护理,充分评估患者的身体基础状态，有无心肺疾病、高血压、糖尿病、药物过敏史、出凝血时间，以及近期是否使用抗凝药物，为手术麻醉提供依据。 术前禁食8小时，禁水6小时，签署手术同意书。护士参与术前讨论，熟悉病案、操作流程，熟悉内镜、特殊器械的使用。 心理辅导：检查前心理护理能有效改善患者紧张情绪。向患者及家属介绍检查的方法及优点,并根据患者的个性、职业、文化修养的不同, 向其讲解成功的经验。讲明该方法安全简单, 痛苦少, 使患者和家属充分了解本检查的安全性和优势, 消除其心中疑虑和紧张情绪, 提高患者主动配合意识。 术前10min予口服2%利多卡因胶浆10ml, 以麻醉咽喉部；口服
19、西甲硅油乳剂，减少胃内黏液附着, 利于操作的顺利进行。,3.术中护理观察 操作全过程密切观察患者各项生命体征的变化及腹部体征变化。缓慢向解释操作过程各步骤及意义，有利于患者配合及情绪缓解。保持呼吸道通畅，如血氧饱和度低于90%时, 加大氧流量( 68L/min) ，及时抽吸口腔分泌物, 防止呛咳、误吸。,术后护理,术后监护与观察 要掌握和了解患者的术中状况，及时安置心电监护，严密观察患者神志、生命体征变化等，每3060min测量1 次血压、心率，平稳后2h 测量一次并记录。有动脉硬化和高血压病的患者要维持血压在正常范围内，防止术后出血。严密观察腹部症状和体征，若有腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、呕吐
20、以及消化道出血等，及时报告医生。注意测量患者体温变化，及时处理感染的发生。 休息及饮食护理 嘱患者卧床休息、禁食24h，如血尿淀粉酶结果无异常可进流质；患者自觉症状缓解后, 逐渐过渡到普食。 专科护理 该检查完成后, 立即行实验室检查患者血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶, 以便与穿刺前结果比较, 判断有无继发性急性胰腺炎的发生。予善宁0.1 mg,皮下注射,q8h，连续2 d，以预防急性胰腺炎的发生；不常规应用抗生素。,后面更精彩,超声内镜系列新技术临床应用 超声内镜引导下注射治疗 超声内镜辅助下消化道肿瘤切除术 超声内镜辅助下胃底小间质瘤结扎剥离术 超声内镜引导下放射性粒子植入治疗晚期胰腺癌 超声内镜引导下胰腺癌定标术- - - - - - -,谢 谢！,
