1、肝结核的临床研究现状新医学 2007 年 1 月第 38 卷第 1 期肝结核的临床研究现状中山大学附属第二医院消化内科(510120)龙会宝王连源摘要肝结核较为少见 ,多同时合并肺结核.其病情隐匿,容易造成误诊或漏诊.作者对肝杀结核的诊断和治疗作一综述,旨在提高对肝结核的认识,减少临床的误诊或者漏诊.萎关键词 肝肝结核影像学抗结核治疗1 引言肝结核临床较为少见,由于其临床表现不具有特异性,尤其早期病变可无任何症状,或被肺和其他器官结核的症状所掩盖,过程隐匿,所以容易造成误诊或漏诊.为了提高对肝结核的认识,减少临床的误诊和漏诊,本文对肝结核的诊断和治疗的研究现状综述如下.2 病因肝结核多由肺结核
2、(特别是粟粒型和浸润型肺结核)灶的病原菌通过肝动脉血行播散到肝.消化道各部位的结核杆菌可经门静脉进入肝脏,此外,结核杆菌可经淋巴系统或邻近器官的结核病灶累及肝脏.肝脏具有丰富的网状内皮系统和吞噬功能很强的库普弗(Kupffer) 细胞 ,加上肝组织含氧量低,又有胆汁抑制结核杆菌的生长,因此并非所有侵入肝脏的结核杆菌都能致病形成病灶.一般认为多量结核杆菌侵入或机体免疫功能低下或肝脏本身存在某些病变,如脂肪肝,肝纤维化,肝硬化或药物损伤等因素时比较容易感染形成肝结核病灶.因此,1995 年方秀才等推测肝结核的发生可能与肝脏本身的抵抗及修复能力下降有关.3 病理分型肝结核的分型目前尚未统一.早在 1
3、929 年ROLLESTON 等把肝结核分为粟粒型和局限型肝结核.1990年 OLIVA 等对其作了修改,将以上每种分型再分为弥漫型和结节型.肝结核的基本病理变化是形成肉芽肿样改变.王炳煌将其分为以下 4 种:粟粒型:为全身血行播散性粟粒型结核的一部分,病变呈粟粒大小,质硬,呈白色或灰白色多发小结节,可广泛散布于全肝,病情严重,临床诊断困难,多为尸解或剖腹探查时发现;结节型 :病灶比较局限,形成 23cm 以上,质硬,灰白色的实质性单发或多发结节,或附近病灶融合成团,酷似瘤样病变,又称结核瘤;脓肿型:结核病灶中心坏死形成白色或黄白色于酪样脓液,可以单发或多发,脓腔多为单房,少有多房;胆管型:病
4、灶累及胆管或脓肿破入胆管彤成胆管结核病变,胆管壁增厚,溃疡或狭窄.而常家聪等将其简单分为 2 型:将病灶小而孤立的黄白色结节遍布全肝的称为粟粒型;将单发瘤样结节或有融合趋势的多发结节称为结核瘤型.4 临床表现肝结核的临床表现很不典型,差别很大.有些病例可无任何症状,往往在体检或因其他疾病进行 B 超,cT 等影像学检查时发现肝占位性病变.多数病例有发热,食欲不振,无力,消瘦等结核病的一般症状,发热在肝结核中最常见.1987 年 MAHARAj 等报告一组 41 例肝结核病人,发热占 63%,热型为弛张热,午后低热,不规则热.74%一78%的病人可有呼吸道症状,但呼吸道症状易被腹部表现所掩盖.部
5、分病人伴有腹痛,多表现为右上腹或肝区间断性或持续性隐痛,胀痛,其肝区疼痛多与劳累无关_2.少数病例可有轻,中度黄疸,原因可能与粟粒型结核直接破坏肝实质或肝门淋巴结结核压迫胆管有关.腹部体征可有右上腹压痛,肝区叩击痛,不同程度的肝肿大或肝肿块.有的病例可合并腹水.1983 年柏禄顺报告 25%一 95%的肝结核病人有不同程度的肝肿大,肿大的肝脏质地多为软到中等,质地坚硬者少见,肝表面不光滑者也不多见,但亦有报道认为,近半数病人的肝表面可触及大小不等的结节,大部分病人有肝区叩痛.5 实验室检查肝结核病人的白细胞基本正常,多有贫血,ESR 加快,PPD 试验阳性等结核病的一般表现.部分病人出现白蛋白
6、减少,球蛋白,转氨酶,碱性磷酸酶或胆红素轻到中度升高等.6 影像学检查6.1x 线检查虽然肝结核病人中约 85%伴有肺结核,但只有 45%一50%的病人的 x 线胸片可见到肺结核病灶,X 线腹部平片发现肝内钙化灶有助于诊断.1983 年 ALVAREZ 等报道,49%的肝结核病人的 x 线腹部平片可显示肝内钙化灶.6.2B 超检查B 超检查可以_解肝结核病人肝脏的大小,发现较大的结节.根据肝结核的超声声像图表现,可将其分为弥漫型,肿块型,脓肿型和钙化型.范晓明等认为,肝结核不同阶段的病理改变,其超声图像均有一定的特征.弥漫型肝结核的病理表现为肝实质形成散在的,约 0.62.0mm 的粟粒样结节
7、,但超声检查仅表现为肝实质回声增强,临床上易误诊为肝炎或漏诊.肿块型肝结核的病理表现是结核结节融合形成肉芽肿或干酪样坏死,超声检查表现为羊羊新医学 2007 年 1 月第 38 卷第 1 期肝实质内低回声团块,病灶周围有炎性反应,呈高回声,无“ 声晕 “.临床应与肝癌鉴别,肝癌的超声表现为周围无炎性高回声,可见“声晕“,后方可有回声衰减,较大的瘤体有压迫症状.脓肿型肝结核的病理表现是干酪样坏死和肉芽肿中心液化,超声表现与非结核性肝脓肿相似,既往有结核病史,结核毒血症状及 PPD 试验阳性可助鉴别.弥漫型,肿块型,脓肿型肝结核可通过肝穿刺活组织检查(活检 )得到病理诊断 .钙化型肝结核是结核病灶
8、愈合过程中纤维化和钙化的结果,超声表现为肝实质内弯月形强回声,后方有声影.1999 年 KRAIF 等认为其不易与肝内胆管结石鉴别,同时认为肝结核的钙化灶分布在肝实质内,无沿胆管分布的特征,一般不引起肝内胆管扩张.6.3CT 检查肝结核病人 cT 检查多为低密度占位性病变或含液性脓肿样病灶,有的伴高密度点状钙化病灶,周边可有增强.根据肝结核的 cT 下表现,不将其分为粟粒型,结节型,脓肿型,胆管型.6,3.1 粟粒型肝结核因肝包膜发生粟粒性结核灶或包膜增厚可形成糖衣肝,较为罕见.余日胜等报道 1 例为包膜下多发结节状低密度灶,方叶包膜增厚,其它未见相关征象描述.6.3.2 结节型肝结核结节型:
9、由粟粒性肉芽肿融合而成,病理变化多样,直径大于 2cm,CT 表现为结节状低密度灶,增强扫描可有周边性强化;亦可表现为肝内结节状混杂密度灶,其特点是病灶中心密度高,密度不均,边界不清,增强扫描后轻,中度强化,可单发或多发.此型易于发现.1988 年 MAGIINTE 等认为,病灶出现“粉末状 “钙化是其特征性改变.须与炎性假瘤区别.该瘤 1953 年由PACK 首先报道 ,该病一般无症状 ,或表现为上腹部隐痛,发热,包块等,甲胎蛋白正常,CT 表现同肝结核类似, 但不会出现粉末状或粟粒状钙化.病史鉴别更为重要.局灶性结节增生多 J 见于青年女性.cT 显示肿块往往位于外周靠近包膜处,密度均匀,
10、动态增强扫描早期呈均匀高密度,而中心星状瘢痕组织为低密度,小肝癌则多发生在乙型病毒性肝炎,肝硬化的基础上,甲胎蛋白阳性,多有小包膜形成,CT 检杳有晕征,肿块密度均匀或欠均匀,动态增强扫描旱速升速降型为其特征性表现.6.3.3 脓肿型肝结核肉芽肿出现液化坏死,表现为囊性病变,需与肝脓肿鉴别.1990 年 LIVSNE 等报道肝脓肿常呈“ 成簇征 “或 “集合征“,其边缘强化明显于脓肿型肝结核.6.3.4 胆管型肝结核主要见于儿章及易感人群,病理表现为局限性或弥漫性胆管增粗,CT 检查可见肝内胆管扩张,沿管壁或肝门区 fII 见弥漫性或结节状钙化,为其特征性改变但肝结核的其它 cT 征象,如腹腔
11、淋巴结肿大,钙化,肝内卫星灶,脾肿大,肝外结核等亦有重要的参考价值.结论:粟粒型肝结核的 CT 表现缺乏特征性,除非有结核病史或伴有其他脏器结核,否则 cT 不能做出正确诊断.结节型肝结核的 cT 表现有一定的特征性,可提示肝结核的诊断.6.4 磁共振检查有关肝结核的磁共振表现多为个案报道,其表现亦与肝结核所处病理分期有关.肉芽肿中,早期伴或不伴液化,干酪样坏死,T.wI 呈低信号灶,TwI 呈高信号灶.纤维化期 T.wI 呈低信号灶 ,TwI 呈低等信号灶.增强扫描后病灶呈边缘强化或不强化.由于肉芽肿中,早期在 cT 上均呈低密度,而磁共振 TwI 则呈现不同的信号,因而磁共振检查肝结核更有
12、优势.另外,磁共振三维成像有助于判别病灶形态.但磁共振的缺点是不能显示钙化灶.6.5 数字减影血管造影有关肝结核的数字减影血管造影的报道很少,文献报道为动脉期见远端小动脉呈不规则的结节改变,毛细血管增多;肝实质期类似“恶性肿瘤“ 样染色.1994 年李良等报道 2 例呈血管受压占位性改变.肝结核为小血管病变,数字减影血管造影显示血管正常或表现为局部血管增多,以受压占位性征象为主.由于数字减影血管造影缺乏特异性.因此,结合临床实验室检查对该病的诊断十分重要.7 诊断肝结核的影像学检查无特异性,其影像学表现与肝脏良,恶性肿瘤,如肝癌,错构瘤,炎性假瘤,纤维瘤或一般肝脓肿相似,难以区别.除非在肺或其
13、他器官的结核病变已被确诊同时在肝脏发现影像学改变,否则,很少想到肝结核.因此,肝结核的临床误诊率很高:或因上腹部包块误诊为肿瘤;或因肝,脾肿大误诊为慢性肝炎;或因高热及肝区疼痛误诊为肝脓肿;结核性肝脓肿或因肝穿刺抽出“ 巧克力酱“ 样脓液而误诊为阿米巴肝脓肿 ;或因大量腹水误诊为肝硬化失代偿期;或因腹腔淋巴结肿大误诊为淋巴瘤等等.分析肝结核的误诊或漏诊原因,主要有以下几点:肝结核的临床表现无特异性;临床医生的警惕性不高 ,没有想到肝结核,或满足于其它部位结核病或其他疾病的诊断而忽略了同时存在的肝结核;有关的辅助检查 (包括影像学检查)无特异性;因 1 次肝活检阴性而轻易排除肝结核的诊断;短期内
14、实验性抗结核治疗尢效而否定肝结核的诊断 j.临床和术前得以诊断的病例主要依靠肝穿刺活检,或抽出干酪性脓液,或经腹腔镜检查在肝表面见到乳白或灰白色结节获得诊断.当病人存在上腹部或右上腹部疼痛不适,影像学检查发现肝占位性病变或钙化灶并有下列情况者,应高度怀疑肝结核:长期不明原因的发热,盗汗 ,乏力,食欲不振,消瘦;慢性上腹部或右卜腹部隐痛 ,压痛,肝肿大或触及右肋下肿块,肝功能异常;轻,中度贫血,ESR 加快;PPD 试验阳性;有结核病病史或发现肺或肺外其他器官有结核病灶_】J.近年来随着腹腔镜技术的发展,越来越多的_口疑病例获得可靠诊断.有学者建议,遇到以下情况可考虑行腹腔镜检查:青壮年,有结核
15、病病史;长期不明原因的发新医学 2007 年 1 月第 38 卷第 1 期热;食欲不振,消瘦,乏力,盗汗;肝肿大,肝区疼痛;腹水原因不清,诊断肝硬化及慢性肝炎的证据不足 ;肝肿大,质地硬者怀疑原发性肝癌.对于结节型肝结核.B 超或 CT 引导下行细针穿刺是必要的,但不一定取得满意的标本.近年来,有学者认为,快速免疫色谱测试及 PCR 法检测结核杆菌有较高的辅助诊断价值.8 治疗8.1 内科治疗肝结核病人与肺或其他器官结核一样,多有长期慢性消耗,营养不良,低蛋白血症,贫血,免疫功能低下,全身情况较差,需要加强营养,补充蛋白和维生素等支持治疗.对有肝病变者或已有肝损害者应避免应用有损肝脏的药物,注
16、意保护肝功能.一经诊断,无论是否进行外科处理或术前,术后均应及时予以抗结核药物治疗,特别是粟粒型及增殖性多发结节型者,应以内科治疗为主.目前的抗结核药物中,以异烟肼,利福平,吡嗪酰胺的杀菌力最强,其次为链霉素,乙胺丁醇,乙硫异烟胺和环丝氨酸等.临床可根据病情,机体耐受程度和毒副反应选择 23 种药物联用,效果较好,治疗 12 个月后病情明显好转者可减少药物种类.3个月为 1 个疗程,一般 2 个疗程后根据病情和疗效决定是否继续用药或调整药物.因抗结核药对肝功能的影响较大,在抗结核治疗前检查肝功能,有助于抗结核药物方案的正确制定和执行.抗结核药物可引起严重肝损害,尤其是异烟肼和利福平,故应随时注
17、意病人的表现及肝功能变化,及时进行护肝对症治疗,预防和早期发现药物性肝损害并及时处理,一旦出现黄疸,血胆红素或转氨酶明显升高,应及时停药或调整药物.8.2 外科治疗多数病人经内科抗结核治疗可获控制或痊愈,部分病例需在内科治疗的基础上接受外科治疗.适应证为:孤立的结核结节,结核瘤较大,药物难以进入病灶;结核性干酪样脓肿较大,壁厚,药物治疗效果不好;不能排除肝癌的肝占位性病变;病灶或肝门淋巴结肿大, 压迫胆管并发黄疸;病灶侵入胆管或脓肿穿透胆管引起胆管炎或胆道出血;并发门静脉高压或脾肿大,脾功能亢进.手术方式的选择:局限性结核瘤样结节较大者可予行肝叶,肝段切除术;干酪性脓肿行脓肿切开,病灶清除,大
18、网膜填塞,方法简单,有效.左外叶或肝边缘的脓肿也可采用肝部分切除术;伴有黄疸者,应根据胆管受侵的部位和程度选择不同的术式以解除胆管梗阻.无论选择何种术式,术后均应按正规疗程进行抗结核药物治疗和支持治疗.参考文献I王炳煌.肝结核的诊断与治疗J. 医师进修杂志.2002,25(3):78.2常家聪,张妍蓓 ,刘戈,等.肝结核的病理特征与临床相关问题探讨中国练合临床,2003,19(10):828 829.3范晓明,徐海珊 .范妙英,等.肝结核的超声表现与分型J.中华超声影像学杂志,2002,7():436-437.4余日胜.孙继红 ,李蓉芬.肝结核的 cT 与 MRI 表现J. 中华放射学杂志,2
19、001.35(5):367369.5王启海.肝结核误诊为阿米巴肝脓肿 1 例报告J_. 西南国防医药,2004,14(6):296.(收稿日期:2006 一 O831)(编辑:李苏玲)奠一._一.奠一囊.囊,炱虫史一一点一冀一壹惫壹鱼一一.一.奠一,壹.建,蜡样芽孢杆菌感染致颈部荟萃坏死性淋巴结炎 1 例武警福建省总队医院五官科(350003)吴寒冰患者男,l9 岁.因颈部淋巴结肿大 1 个月于 20040917 人院.患者起病后有时伴有发热,人院前 1 周曾在卫生队静脉滴注头孢唑林钠(3g/d,每日 1 次)治疗 1 周无效,遂来我院就诊.入院体格检查:体温 38.6cc,脉搏112 次/分
20、,呼吸 21 次/分,血压 110/75mmHg(10mmHg=1.33kPa).心,肺听诊未见异常.颈部扪及数个直径约12.5cm 大小的淋巴结,质中,表面光滑,边界清楚,无压痛,活动尚可,全身其余各处浅表淋巴结未触及.实验室检查:红细胞 4.8310/I,白细胞 3.510/L,中性粒细胞 0.65,淋巴细胞 0.33,其它 0.02.ESR15mm/h,IsG15.3g/L,IgA1.38g/L,IgM1.43g/L,均正常,结核抗体和 PPD 试验阴性.x 线胸片和腹部 B 超未见异常.入院后予青霉素 480 万单位/日,每日 1 次静脉滴注治疗 1 周一奠一一奠一一曼一曼一壹一叠曼鱼
21、无效.l 周后取颈部淋巴结行病理检查活组织(活检),病理检查回报:镜下见淋巴结结构破坏,可见大小不等的散在凝固性坏死灶,但其周围组织内未见郎罕巨细胞及上皮样细胞,考虑坏死性淋巴结炎.活检前后均反复出现高热,最高达 40qc.寒颤高热时抽血送培养 ,报告示:蜡样芽孢杆菌感染.给予青霉素 480 万单位/日,庆大霉素 240mv/a,替硝唑 0,4g/d,3 药均为每日 1 次静脉滴注,并予对症支持治疗.5 日后活检伤口愈合拆线.8 日后,体温恢复正常,停庆大霉索和替硝唑,继续给予青霉素 80 万单位/日肌内注射抗感染巩固治疗,4 周后颈部淋巴结肿大完全消退,痊愈出院.讨论:蜡样芽孢杆菌是芽孢杆菌属的一种需氧性革兰阳性条件致病菌,广泛分布于土壤,水,乳及乳制品中,能产生肠毒索,常引起食物中毒,有时还可引起眼部,心血管,呼吸,中枢神经,创伤等部位的感染.笔者未见有导致坏死性淋巴结炎的报道,其发病机制不明,可能与其产生的坏死毒素,蜡样杆菌溶血素,磷脂酶 C 等有关.(收稿时问:2006083O)(编辑:郑洪丹李苏玲)
