2013 年 1 月 9 日修订胰岛素泵治疗患者知情同意书姓 名 住院科室 住院号 身份证号 联系电话 泵编号 鉴于目前患者的病情，需要带胰岛素泵进行治疗，现对注意事项告知如下：一、本胰岛素泵属重庆医科大学附属第一医院内分泌科治疗仪器，若 患者转科或出院，应预先通知内分泌科医护人员。二、患者带胰岛素泵治疗期间，由内分泌科负责血糖调整方案及胰岛 素泵的调控与检测，治疗期间患者不得私自改变胰岛素泵的设置。三、患者在带泵治疗期间必须在医院留宿，如带泵外出需经主治医生同意，避免出现血糖控制意外。四、患者带泵期间需妥善保管胰岛素泵，如有丢失或人为损坏，由患方承担相应赔偿责任。五、胰岛素泵治疗注意事项见附表，请患方仔细阅读。上述注意事项已向患者及其家属作了详细说明，患者及其家属已经充分理解，并同意皮下胰岛素泵治疗。患者（签字）：或法定代理人或委托代理人（签字）：与患者关系：年 月 日重庆医科大学附属第一医院内分泌科重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital ,Chongqing Medical University
