1、种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。6.我已如实告知医生自己的病史。7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒
2、由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT 或小 X 光片均是需患者另外付费。10. 种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本 院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。患者签名： 接诊医生签名：时间： 年 月 日 时间： 年 月 日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/ 先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型 韩国奥齿泰 MS 8000
3、元 钴铬合金烤瓷冠 1200 元 韩国奥齿泰 TS 8000 元 德国氧化锆（威兰德）全瓷冠 3500 元 韩国 登腾 6000 元 中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠 2300 元瑞典 Replace 10000 元 美国 3M 拉瓦全瓷冠 5000 元瑞典 Active 13000 元 金钯合金烤瓷冠 2300 元 + 金属时价 瑞典 Active+ 即刻修复 15000 元 金合金烤瓷冠 5000 元 + 金属时价瑞士 ITI 美学型植体 10000 元 修复时再决定烤瓷冠类别及费用瑞士 ITI 亲水型植体 13000 元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用19628539250468020002
4、800）术前/术中/术后需照 23 张 CT 片：每张 260 元修复时所需照 34 张小片 每张 25 元骨粉、骨膜费用2500 元 1.3*2.5cmBioGid 3000 元 2.5*2.5cm800 元 B 型 1.5*2.0cm1100 元 B 型 2.0*2.5cm海奥1400 元 C 型 1.5*2.0cm骨膜钛网膜 2500 元 每张钛钉 300 元 每颗1500 元 0.25gBioOss 3000 元 0.5g骨粉贝奥路 800 元 0.25g骨胶原 OSTEON 1000 元 每盒医用胶原蛋白海绵 可即邦 200 元 2.5*2.5*2.0cm预计修复时间病人签名：年 月 日种植表患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 种植时间：_ 电话：_主刀医生 ：_ 助手：_ 护士：_手术类别： 口环切 口翻瓣 口 GBR 口上颌窦外提升术 口上颌窦内提升术牙位 种类 规格 代 码 愈合基台 封闭螺丝 扭力植骨情况术后回访拆线通知时间：_拆线医生：_缴费情况：_ _总费:_ _预收：_欠费：_
