1、,言语障碍的评定,北京天坛医院神经内科 张玉梅,人的语言处理过程,语言形成需要三个阶段语言感受阶段脑内语言阶段语言表达阶段,人的语言处理过程,人的语言处理过程,人的语言处理过程,言语障碍产生机制,语音输入词典,字形输出词典,语音输出词典,字形输入词典,语义系统,/ pinggu / 苹 果,一种词典功能结构简图 （引自 Shelton 和 Caramazza，1999）,Lichtheim,Geschwind,主要研究方法简介,裂脑研究 韦达试验 双耳聆听技术 半视野速示法 双重作业测试 一侧电休克法 语言处理模型 神经心理学测验,脑 语 言 中 枢,Broca,Wernicke,Tans 大
2、脑,脑 语 言 中 枢,经典的语言中枢：一、运动性语言中枢（Broca区；前言语区）：额下回中部（44区、45区）言语功能主要为口语表达，病变引起患者不能组成正常的内部言语，说话缓慢费力，言语贫乏，甚至缄默不语，多数患者可说出单词，但说不出完整的句子，呈电报式言语，时有错语和不自主的言语重复。,脑 语 言 中 枢,二、听觉性语言中枢（Wernicke区,后言语区）： 颞上回后部（22区）为听觉联合皮层,言语功能为言语接收， 病变可引起言语感觉和理解障碍。三、书写中枢：额中回后部位于左侧大脑半球的头、眼和手运动的投射区内,言语功能主要为书面语表达，病变引起失 写症。,脑 语 言 中 枢,四、阅读
3、中枢：顶叶角回是人听言语与读写言语的桥梁，可把语音转化为视觉信息，使人能写下听到的话语；又可把文字信息转化为语音，使人能阅读，病变引起视像和音像的联系中断，形成书面语理解障碍。,脑 语 言 中 枢,脑 语 言 中 枢,其它语言中枢连接Broca区与Wernicke区的弓状束 枕颞叶交界区颞顶叶交界区顶枕叶区。中央后回下部左颞区中部,脑 语 言 中 枢,各语言区之间的神经连接,大脑皮层下的语言区,失 语 症,定义：失语症是指神经系统的高级部位-大脑半球发生了器质性损伤，引起语言交际过程中，语言的感知辨认、理解接收、组织运用及表达等功能的某一或某几方面失调的现象，其实质是语言和思维二者双向转译机制
4、的崩溃和中断。,失语症的言语症状,自发语流畅度障碍言语听理解障碍 言语表达障碍复述障碍阅读、朗读障碍书写障碍,一、自发语流畅度障碍,非流利型失语口语流利型失语口语中间型,二、言语听理解障碍,接受问题感知问题词义问题句法和连续问题,三、言语表达障碍,觅词困难错语症延迟反应无反应或用刻板语言语的持续现象杂乱语模仿语言 语法障碍,三、言语表达障碍,命名不能（anomia）表达性命名不能选字性命名不能特殊范畴命名不能 特殊传导道命名不能 词义性命名不能,三、言语表达障碍,2、错语症(paraphasia) 音素性错语(phonemic paraphasia)词性错语(semantic paraphas
5、ia)新造语（neologism）,三、言语表达障碍,3、延迟反应患者的反应从开始到结束通常需要 数秒钟以上。 4、无反应或用刻板语(Verbal stereotype)进行反应刻板语为固定的、重复的、非随意表达的言语,即使语言功能完全丧失也可能保留。 5、言语的持续现象在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达方式时出现。,三、言语表达障碍,6、 杂乱语 (Jargon)在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，难以理解。 7、模仿语言（echolalia）强制性复述检查者的语言，有的患者有言语的补完现象。 8、语法障碍失语法语法错乱,四、复 述 障 碍,语音听辨别障碍语音听辨别
6、无障碍对口语听辨别及理解都非常好,说话也基本正常,但 复述却明显障碍,通常见于传导性失语症。患者自发谈话及口语理解有困难,但复述非常好,通常见于经皮质性失语。,五、阅读、朗读障碍,因大脑病变导致阅读能力受损称失读症。表现为不能正确朗读和理解文字或者能够朗读，但是不理解朗读的内容。,五、阅读、朗读障碍,形、音、义联系中断形、音联系中断 形、义联系中断,六、书 写 障 碍,类型完全性书写障碍镜像书写构字障碍象形书写书写过多惰性书写,六、书 写 障 碍,类型错乱性书写近形字替代近（同）音字替代近义字替代无关字替代及新词失用性失写空间性失写结构失用性书写,失语症的检查方法,国外常用检查法The Tok
7、en TestThe boston diagnostic aphasiaThe western aphasia batteryBilingual aphasia testStandard language test for aphasiaHenry Heads Test,失语症的检查方法,国外常用检查法Communicative abilities in daily living testWeisenbury and McBrides BatteryMinesota for differential diagnosis of aphasiaPorch index of communicativ
8、e abilityFunctional communication profile,失语症的检查方法,国内常用检查法北京医科大学汉语失语检查方法北京医院汉语失语症检查法中国康复研究中心汉语标准失语症检查临床汉语言语测评方法,失 语 症 的 分 类,常用分类方法 解剖部位为基础，即临床解剖相关按心理学分类,失 语 症 的 分 类,Benson分类Broca失语Wernicke失语传导性失语经皮质混合性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语完全性失语,Schnell分类单纯性失语伴有视觉过程障碍的失语症伴有构音不流畅的失语症散发性病灶性失语症伴有感觉运动障碍的失语症伴有间歇性听觉失认的失语症不可逆性
9、失语症,失语症的分类,国内常用分类方法 1.外侧裂周失语综合征：(1)Broca失语（Broca aphasia,BA）(2)Wernicke失语(Wernicke aphasia ,WA)(3)传导性失语(Conduction aphasia, CA)2.分水岭区失语综合征(Borderzone aphasic syndrome)即经 皮质性失语（Transcortical aphasia）(1)经皮质性运动性失语（Transcortical motor aphasia,TCMA）(2)经皮质性感觉性失语（Transcortical sensory aphasia.TCSA）,失 语 症 的
10、 分 类,国内常用分类方法 (3)经皮质混合性失语（Mixed transcortical aphasia,MTA） 3.完全性失语(Global aphasia,GA) 4.命名性失语(Anomic aphasia,AA) 5.皮质下失语综合征（Subcortical aphasia）(1) 基底节性失语(Basal ganglion aphasia,BaA)(2) 丘脑性失语(Thalamic aphasia,TA),北京医科大学附属第一医院分类法,运动性失语 Broca Aphasia,BA 感觉性失语 Wernicke Aphasia ,WA 传导性失语 Conduction Apha
11、sia,CA 完全性失语 Global Aphasia,GA 纯词聋 Pure Word Deafness 纯词哑 Pure Word Dumbness 经皮质运动性失语 Transcortical Motor Aphasia,TCMA 经皮质感觉性失语 Transcortical Sensory phasia,TCSA 混合性经皮质失语 Mixed Transcortical Aphasia,MTCA 命名性失语 Anomic Aphasia,AA 皮质下失语 Subcortical Aphasia,SCA 失读症 Alexia 失写症 Agraphia,各型失语症的主要特征,一、Broca
12、失语前部失语运动性失语传出性失语 表达性失语皮层性运动性失语,Broca失语的主要特征,完全性Broca失语主要表现为丧失主动说话的能力，不能提出要求，也不会询问他人的意见，与他人谈话的能力受到损害，无法进行正常对话，回答他人问题十分困难，只能以重复对方问话中个别词来作为回答，原因为大脑额叶的广泛受损，影响了患者的意识行为，难以形成言语动机。,Broca失语的主要特征,不完全Broca失语常表现为说话吃力，发音扭曲，即使可以发出个别音素，也不能把这些音素组织成词句，发出的音素杂乱无章，不能理解。言语呈电报式，代词、介词等功能词缺乏。谈话中多使用名词，偶尔也使用动词，语法错误较多。句法结构仅限于
13、简单的主动陈述形式。,Broca失语的主要特征,流畅性 非流畅 口语理解 相对好，对语法结构句，维 持词序困难 复述 发音启动困难，错误主要为辅音错误 命名 障碍，可接受语音提示 阅读 ：朗读 常有障碍，比谈话好理解 相对好 书写 有字形破坏，语法错误,Major symptoms in Brocas Aphasia,Broca失语的主要特征,病变部位引起持续的Broca失语的病灶部位在语言优势侧额下回后部，包括Broca区，后延至中央回下部，深至侧脑室周围白质。,运动性失语症病变部位示意图,Broca失语的主要特征,预后与病灶大小有关，但大多预后良好。如果不能完全恢复，遗留症状常限于口语表达
14、，且具有非流利型性质。如果Broca失语是完全性失语未能完全恢复而遗留的症状，则失语将持续存在，但大多数能保证日常交谈。,各型失语症的主要特征,二、Wernicke失语后部失语接收性失语感觉性失语听性失语句法性失语,Wernicke失语的临床特征,词汇语义方面的缺陷结构语义缺陷,Wernicke失语的临床特征,流畅性 流畅 口语理解 障碍重 复述 不能复述 命名 障碍，难接受提示 阅读 ：朗读 障碍重理解 不正常 书写 形态保持，书写错误,Spontaneous speech sample from patient with Wernickes Aphasia,Dutch translatio
15、n,English version,Wernicke失语的临床特征,病变部位引起典型Wernicke失语症的病变部位在优势半球颞上回后部，即Wernicke区，虽然此区病变会出现听觉理解障碍，但已不再把此区认为是听觉理解发生中枢而认为它是音语声音的加工处理区。,感觉性失语症病变部位示意图,Wernicke失语的临床特征,预后Wernicke失语症患者，理解障碍的严重程度与Wernicke区受损范围大小有显著相关，病变小于一半者，病后6个月理解恢复较好；病变超过一半者，病后一年，理解恢复仍差。但如病灶较小，或病因是脑出血，可以恢复到日常交谈。病灶大且因脑梗死引起者难以恢复。但结合语境、交谈者手势
16、和表情，也可进行日常生活交流。,各型失语症的主要特征,三、传导性失语（Conduction aphasia）传入- 运动性失语中央型失语,传导性失语的主要特征,流畅性 流畅,找词困难，语音错语为主 口语理解 相对好，含语法结构词句困难 复述 发音不准，辅、元音均可错误 命名 障碍，可接受选词提示 阅读：朗读 不正常理解 不正常 书写 不正常,传导性失语的主要特征,病变部位传导性失语和优势半球的两处解剖学部位病变有关：一、左侧大脑半球缘上回的40区，伴或不伴有脑岛下的白质受累，二、左侧原始听觉皮层(41和42区)、脑岛和其下的白质这两处的任何一处病灶只要不侵及22区皆可造成传导性失语。,传导性失
17、语症病变部位示意图,传导性失语症病变部位示意图,传导性失语症病变部位示意图,传导性失语,传导性失语复述障碍的机制WernickeGeschwind联系中断学说Storch-Goldstein中心性失语理论听觉-言语短时记忆缺损双向分布模式,传导性失语的主要特征,预后传导性失语的预后视病因及病灶而不同。脑出血比脑梗死者预后好，病灶限于缘上回者比同时累及颞叶者恢复好，大多患者可恢复到正常交谈，但复述仍有不同程度缺陷。,经皮质运动性失语症的特征,流畅性 非流畅或中间型 命名 部分障碍 口语理解 多正常 复述 正常 阅读 ：朗读 有缺陷理解 有缺陷 书写 严重缺陷,经皮质运动性失语症,病变部位病灶主要
18、位于优势半球额叶Broca区前及(或)上，也可累及优势半球额下回中部或前部、额中回后部或额上回。,经皮质运动性失语症病变部位示意图,经皮质运动性失语症,预后经皮质运动性失语症预后较好，可恢复正常或近于正常。但如病灶较大，遗留症状仍以表达扩展困难为主。,经皮质感觉性失语症主要特征,自发口语 流畅性、错语、模仿语言 命名 有缺陷 口语理解 严重障碍 复述 相对好 阅读：朗读 有缺陷理解 有缺陷 书写 有缺陷,经皮质感觉性失语症,病变部位病变累及左颞、顶或颞顶叶分水岭区，左外侧裂后端角回区。,经皮质感觉性失语症病变部位示意图,经皮质感觉性失语症,预后经皮质感觉性失语症患者预后较差，但也可恢复到正常交
19、谈。未全恢复者遗留明显的命名障碍，阅读和书写障碍，复杂句子的理解障碍。,各型失语症的主要特征,六、经皮质混合性失语症(mixed transcortical aphasia)言语孤立混合性非流利性失语感觉运动性失语,经皮质混合性失语症的特征,流畅性 非流畅，伴模仿语言口语理解 严重障碍复述 相对好命名 严重缺陷阅读、朗读 缺陷理解 缺陷书写 缺陷,经皮质混合性失语症,病变部位病变为优势半球分水岭区大片病灶，累及额、顶、颞叶区，致使传统语言区被孤立。,经皮质混合性失语症病变部位示意图,经皮质混合性失语症,预后如病变主要累及额顶叶分水岭区者，预后较好，可恢复到日常交谈。,各型失语症的主要特征,完全
20、性失语的临床特征流畅性 非流畅，伴模仿语言 口语理解 严重缺陷、刻板言语复述 严重缺陷、刻板言语命名 严重缺陷、刻板言语阅读、朗读 严重缺陷、刻板言语理解 严重缺陷、刻板言语书写 严重缺陷、刻板言语,完全性失语症病变部位示意图,完全性失语临床特征,预后完全性失语预后差，初期为完全性失语症的患者，随着时间的推移，症状有所改善兼有Broca失语或Wernicke失语，但也有病例在恢复过程，理解障碍改善较好，而言语表达障碍较重，临床上完全性失语症患者，完全没有恢复的也不少见。,各型失语症的主要特征,八、命名性失语（Anomic aphasia）词义性失语名词性失语遗忘性失语,命名性失语的特征,以命名
21、不能为主要特征，呈选词性命名障碍。在口语表达中出现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语及空话较多。,命名性失语的特征,初级形态感知障碍词汇语义结构缺陷词汇检索障碍,命名性失语的特征,流畅性 流畅、有空话 口语理解 正常或轻度缺陷 复述 正常 命名 有缺陷 阅读：朗读 好或有缺陷 理解 好或有缺陷 书写 好或有缺陷,命名性失语的特征,病变部位多为优势半球颞中回后部或颞枕交界区。预后是一种较轻类型的流利型失语，预后好。,命名性失语病变部位示意图,基底节性失语的特征,流畅性 非流利性多见 口语理解 有缺陷，特别是复合句 复述 相对好 命名 可有障碍 阅读：朗读 好或有缺陷理
22、解 好或有缺陷 书写 明显障碍,基底节性失语症病变部位示意图,丘脑性失语的特征,表达 声音小，可有语音错语 口语理解 有障碍 复述 相对好 命名 有缺陷 阅读：朗读 相对好理解 有障碍 书写 大多有障碍,丘脑性失语的特征,预后预后较好，大约在几周内可恢复正常语言，可遗留命名障碍，患者在命名时或谈话说名称时显得犹豫。,丘脑性失语症病变部位示意图,失写症 (agraphia),分类 1、失语性失写 非流畅性失写 流畅性失写 其他失语性失写 伴失读的失写 Gerstmann综合症性失写 单纯性失写症 精神错乱性失写 深层失写 分离性失写,失 写 症,分类 2、非失语性失写 运动性失写症瘫痪性失写运动
23、减少性失写运动过多性失写重复性失写 视空间性失写 癔症性失写 3、过写症,失 写 症 的 特 点,一、前部失语性失写的特点Broca失语经皮质运动性失语 二、后部失语性失写的特点Wernicke失语经皮质感觉性失语传导性失语命名性失语,失 写 症 的 特 点,三、皮质下失写症基底节性失语丘脑性失语症 四、单纯性失写 五、伴失读症的失写症 六、右侧大脑半球病变引起的失写症,失 读 症（alexia）,分类额叶失读顶叶失读枕叶失读皮质下失语性失读其他类型的失读：空间性失读假性失读深层失读,纯词聋(Pure word deafness),主要特征是选择性听言语理解受损,而其它语言功能和阅读能力保留。
24、听力检查时没有外周的听力障碍,能识别非词语声音,仅对语言声音听失认,不能理解也不能复述口头言语,却能正确地阅读及理解文字语言,自发谈话正常。,纯 词 聋,纯词聋患者的一个突出特点是对词语声和非词语声的辨识分离，可明确辨识非词语声，患者可以判断声音的方向。在环境许可书面交流时，不仅要求对话者用书写表达，患者自己也愈来愈多地避免口语表达而用书写表达。,纯 词 聋,病变部位纯词聋病灶部位一般位于左侧大脑半球颞叶深部,累及Heschl回或侵犯携带听纤维进入初级皮质的纤维,而Wernicke区及听联合皮质不受累。其发生机制目前认为是Wernicke区与听觉输入分离或Wernicke区被孤立所致 。,纯
25、词 聋,病因纯词聋可由不同的病因引起，但常发生于双侧颞叶血管性病变之后，两侧病变在时间上可间隔数月或数年。本综合征常常是一名Wernicke失语完全恢复而又突然发生一新的右颞叶梗塞的患者，或在一新近患Wernicke失语患者恢复阶段出现。,纯词哑(Pure word dumbness),纯词哑又称构音性失用或言语讷吃主要限于发音障碍，是由于对发音起作用的运动系统中的特殊网络因病变而中断。此类患者口语表达能力严重障碍,而文字表达及理解等其它言语功能均正常。,交叉性失语(crossed aphasia),交叉性失语指任何与惯用手同侧大脑半球病变引起的失语,但现在一般仅指右利手右侧半球病变后发生的失
26、语。,交 叉 性 失 语,交叉性失语诊断标准 （1）经利手判定评定，患者及其家庭成员不为左利手或双利手。 （2）有影像学如CT、MRI或解剖证明的右侧大脑半球病灶。 （3）有被充分证明的失语症候临床表现。 （4）无任何可疑的与不同大脑机能结构相关的环境因素（如，会两种及两种以上的语言，文盲等）。 （5）无已被证实的能够引起言语功能偏侧化的童年期的脑损害。,交 叉 性 失 语,类型镜像型交叉性失语非典型交叉性失语,双语失语与多语失语,失语症按发病前掌握的语言数目分为单语失语 (monolingual aphasia)双语失语 (bilingual aphasia) 多语失语 (polyglot
27、aphasia),双语失语与多语失语,双语的侧化模式 Lecours提出双语在两侧大脑半球存在四种侧化模式两种语言均以左侧大脑半球为优势侧。一种语言优势在左侧大脑半球，另一种则在右侧大脑半球。一种在左侧大脑半球，另一种在双侧大脑半球。 两种语言分别在两侧大脑半球。,双语和多语失语的恢复模式,平行恢复恢复有差异连续性恢复选择性恢复 对抗性恢复混合性恢复变换对抗恢复不同失语症选择性失语症,失语症的演变形式,演变形式一般为：流畅性失语综合症的患者发展成更轻微的流畅性失语类型；非流畅性失语类型则发展成流畅性失语类型；完全性失语类型可以采取任何一种途径，命名性失语可能是各种类型失语的最后转归。,失语症恢
28、复的影响因素,病变部位、病灶大小失语症类型原发病、利手 性别、年龄药物治疗心理因素、社会关注,失语症恢复的影响因素,失语症的康复治疗,训练开始时间早期康复开始时间正规的语言训练开始时间 训练时间安排,失语症的康复治疗,程 度 整体的长期目标 语言训练的长期目标轻 度 恢复职业 改善语言和心理障碍，适应职业需要中 度 日常生活 自理发挥残存能力及改善功能，适应社区内交流需要重 度 回归家庭 尽可能发挥残存能力，减轻家庭辅助,失语症的康复治疗,失语症治疗的训练方式 个人训练 自主训练小组训练 家庭训练,失语症的康复治疗,失语症治疗的代表性方法刺激促通疗法Schuell刺激法 阻断去除法 单纯法连锁
29、法 功能重组法 交流促进法,Schuell刺激法的主要原则,利用强的听觉刺激适当的语言刺激多途径的语言刺激反复利用感觉刺激 刺激应引出反应正确刺激应强化及矫正刺激,不同类型失语症的训练课题,失语症类型 训 练 重 点 Broca失语 发音转换训练，文字、构音训练 Wernicke失语 听理解、会话、复述 传导性失语 看图说话、复述、听写 经皮质感觉性失语 以Wernicke失语课题为基础 经皮质运动性失语 以Broca失语课题为基础 命名性失语 命名训练为重点，由简单到复杂 完全性失语或经皮质 交流能力的代偿性技术训练 混合性失语,不同目的促进方法,听理解1.听语指物（指图）包括指出听到的名称
30、、 被指物品的功能、语句欠缺的项目，指出的项目越多越好2.执行命令，执行1-2个动作的指令、位置介词的指令3.回答是/否问题与短文问题,不同目的促进方法,语言表达 复述（包括一系列字和词的复述语句的复述） 语句、短语完形，用名词、动词完形 联想呼名，反义词与同义词联想，自由联想 回答问题（包括回答熟悉的或有关语句或短文的问题） 叙述事件（可叙述当天或以往有趣事件） 自我起始语言活动（包括看图、呼名、描述物品、功能、描述图画中的活动）,不同目的促进方法,阅读 词（语句）-图匹配，治疗师与患者共同 朗读选词，填空，朗读短文后复述 书写 抄写字、词、填词、短文书写,不同类型失语症的训练课题,功 能
31、重 组 法,系统内重组系统间重组,交 流 促 进 法,原则交换新的未知信息 自由选择交往手段平等分担会话责任 依据信息传递的成功度进行反馈,交 流 促 进 法,练习方法将一叠图片正面向下扣置于桌上，治疗师与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容。然后运用各种表达方式(如呼名、迂回语、手势语、指物、绘画等)将信息传递给对方，接收者通过重复确认、猜测、反复质问等方式进行适当反馈，治疗师可根据患者的能力提供适当的示范。,功 能 性 交 往 治 疗,方法消除不恰当的交流行为。交往技能的转移 训练有关人员,构 音 障 碍,Dysarthria :是由于发音器官肌力减弱或协调不良及肌张力改变所致的语
32、言形成障碍。患者通常听觉理解正常并能正确选择词汇和按语法排列，但是在说话上，轻者发音、言语不清，重者完全不能讲话或丧失发声能力。,构 音 障 碍,迟缓型 痉挛型 共济失调型 运动减少型 运动过多型 混合型,迟缓型构音障碍,常见原因球麻痹、低位脑干卒中、脑干型小儿麻痹症、延髓空洞症、重症肌无力、面神经麻痹。言语特征 伴有呼吸音、鼻音过重、辅音不准确、单音调、音量降低。,痉挛型构音障碍,常见原因 脑性瘫痪、脑卒中、假性球麻痹（脑炎、外伤、肿瘤）言语特征 辅音不准确、单音调、刺耳音、紧张窒息样声音、鼻音过重、偶尔音词中断、言语缓慢无力、音调低，语句短,共济失调型构音障碍,常见原因 脑卒中、肿瘤或外伤
33、性共济失调、脑性瘫痪、感染中毒致Friedrich共济失调 言语特征 不规则的言语中断和音调、响度与辅音不规则，发元音不准确刺耳音，所有音节发同样的重音，音节与字之间的间隔延长,运动减少型构音障碍,常见原因帕金森病、药物中毒 言语特征 单音调、重音减弱、辅音不准确、不恰当的沉默,运动过多型构音障碍,常见原因舞蹈症、手足徐动症 言语特征语音不准确，异常拖长，说话时快时慢，刺耳音；辅音不准确，元音延长，变调,刺耳音，语音不规则中断，音量变化过度或声音终止。,混合型构音障碍,常见原因肌萎缩性侧索硬化，脑外伤，多发性硬化 言语特征速度缓慢，低音调，紧张窒息音，鼻音过重，鼻漏（空气从鼻孔逸出），音量控制障碍，刺耳音，鼻音过重，不适当的音调和呼吸音、重音改变。,构音障碍评定法,中国康复研究中心构音障碍评定法改良的Frenchay构音障碍评定方法,构音障碍的康复治疗,治疗原则治疗前详细地评价言语障碍，可确定受损的功能，明确功能受损的水平，认真分析这些受损功能之间的关系，依据构音障碍的严重程度、损伤部位、范围和性质，对预后作出判断，制定康复方案。根据构音器官和构音评定的结果决定治疗顺序和方法,首先是运动功能方面的训练，然后是在此基础上的构音和表达的训练。在发音的顺序上应遵循由易到难的原则。,谢谢！,
