1、贵州医科大学附属口腔医院口腔正畸诊疗知情同意书口腔正畸学是一门涵盖了诊断、预防、阻断、矫正咬合以及发育中的神经、肌肉、骨骼的面部畸形的口腔专科。一次成功的正畸治疗取决于医生和病人的完美配合，医生想要每个病人都能收获最好的治疗效果，但是，我们都知道只有在病人了解整个治疗过程并和医生积极合作，我们才能得到一个比较理想的结果。当你意识到健康美丽笑容的重要性后，你同时也要明白，如同修复艺术品一样，正畸治疗有一定的局限性和潜在的风险。当然，这些因素还没有严重到不能进行正畸治疗。但是，所有的病人都应按照个人情况认真考虑正畸治疗的必要性以及可能的修复结果及治疗的局限性。我们鼓励病人在开始治疗前和医生进行充分
2、的沟通。一、病史 初次就诊时，患者应该坦诚地告诉接诊医生自己的全身健康情况，有无全身急慢性疾病、遗传病、先天性疾病、口腔外伤及对应治疗史；有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，矫治过程中可能会造成继发性的慢性牙髓坏死、牙根吸收、甚至松动脱落。牙周病治疗不佳，口腔卫生习惯较差或龋齿好发、全身疾病如甲亢、糖尿病、结核病、精神病、传染病急性期等一般不宜接受正畸治疗，严重营养不良者和孕期妇女也不宜正畸。骨骼、血液、内分泌紊乱，很多处方药非处方药都会影响正畸治疗。如果各项健康指标出现问题，请第一时间告知接诊的正畸医生。二、矫治疗程 在患者遵循医嘱、良好配合的前提情况下，治疗时间与预估的相差无几，
3、一般乳牙牙合和替牙期牙牙合畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难及特殊患者需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。但如果出现以下情况疗程可能会加长，比如，不能预料的发育情况；影响颌面结构的不良习惯；存在牙周或其他口腔疾病；病人的不配合。因此，治疗计划发生一些变化是难以避免的。若患者不能良好配合或机体急慢性疾病的影响，必定不会得到治疗的成功。三、矫治费用 按照国家规定正畸诊疗收费属于自费医疗项目。诊疗收费因错 牙合 畸形严重程度、矫正器种类、患者配合程度、年龄等差异而各不相同，医师在完成疾病诊断分析设计后会告知矫治费
4、用。若患者不接受诊疗设计方案，则仅需缴纳正畸诊断设计费 1000 元左右。四、接受正畸治疗后需要了解和注意的问题1初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续 3-5 天后即可减轻及消失。若经过 3-5 天疼痛不缓解反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查处理。2在正畸治疗中保持良好口腔卫生是必不可少的。不良的口腔卫生状况能够导致龋坏、牙着色、牙周炎或者脱矿。虽然说正常人也会有以上问题，但佩戴牙套或者其他矫治器的人群患病风险将大大提高。如果患者并未使用氟化水或其替代品或者饮用过甜的饮料、食品，这些问题可能还会恶化。戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早
5、、晚及每次进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。必要时患者需要在医生的建议下定期到口腔牙周科行牙周处理。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常且养成良好的刷牙习惯后再治疗。若反复宣教及牙周医生监控评价牙周状况较差，患者不能正常有效维护口腔，医生为保护患者口腔健康将做出终止治疗决定，治疗费用不予退赔。3吸烟或者咀嚼烟草已经被证实会提高罹患牙龈病的风险，延迟口腔手术创口的愈合。吸烟者更易患口腔癌、牙龈退缩，在正畸
6、治疗中会延迟牙齿移动。如果你要吸烟，请认真考虑它可能对矫治效果造成的影响4罕见情况下，病人会对矫治器上的零件过敏。这有可能导致整个治疗计划有变或者提前结束矫治而不能达到矫治目的。虽然很少见此类情况，但一旦发生需尽快就医。5在正畸治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物切小块后再吃，以防固定矫治器脱落、变形损坏。若发现托槽脱落，带环松动，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需来院处理。如咬坏矫治器部件另加收相应费用；陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。因特殊治疗的需要或患者的人为损坏，必须更换矫治器或附件，须另交材料费，治疗费。6矫治过程中必须按照医嘱定期按时复诊。一般
7、戴上固定矫治器后每 4-6 周复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，被矫治牙将失去治疗控制，出现牙齿移动异常，或治疗无进展等情况。对于超过 3 月无故不来就诊的患者，将视作自动放弃治疗，治疗费用不予退赔。若再要治疗需按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患方承担。7需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴够医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及眼、耳、鼻等面部软组织器官的意外损伤，万一发生损伤，尤其是眼部的损伤，无论多微小，需要立即就医。遇到有可能使头帽脱落的情况下，请提前去除，不要佩戴。当佩戴头帽时，应避免进行体育运动。8一些病例需要拔除乳牙或者个别恒
8、牙，尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有 65%左右的牙牙合畸形必须通过拔牙才能矫正。当第三磨牙（智齿）萌出时，牙弓可能会变得不协调，医生在充分了解情况后会决定是否要拔除第三磨牙或者何时拔牙。9部分患者在诊疗过程中需要在局麻甚至全麻下进行种植钉支抗植入术、拔牙术或者正颌外科手术，相关麻醉药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命，患方需知情理解。10骨和牙龈会阻止牙齿萌出，骨融合可能导致关节强直或者单纯的牙齿不能萌出，目前我们还不了解病因，也难以预计，只能依照特殊情况以及所涉及牙齿的重要性来采取相应的治疗方案，可能需要拔牙，手术暴露，外科移植或者义齿修复。1
9、1患者 18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合治疗，则会丧失治疗时机，需等待成年后正颌联合治疗或不能治疗。12现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群的 TMD 发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。日常生活中很多因素都会影响颞下颌关节的健康，如陈旧伤（头面部损伤
10、）、关节炎、遗传的关节问题、紧咬牙、咬合不平衡及众多未知医学原因。13正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在难以发现的根骨粘连而无法移动，严重者需提前去除矫治器停止治疗以致无法完成治疗计划。极少数患者对口腔正畸矫治材料存在过敏反应，以致无法完成治疗计划。14成年患者因为治疗前严重的牙列拥挤、牙列散在间隙，治疗前后如果口腔卫生维护不佳引起慢性牙周炎导致的病理性牙龈退缩；患者随着时间推移出现牙周增龄性牙龈退缩；以上三种情况单独或同时存在皆会导致矫治后邻牙间的黑三角间隙现象、敏感、食物嵌塞的症状出现，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产
11、生一定程度不可逆的影响。15处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。16正畸治疗是咬合关系的改建 可能会出现咬合紊乱。17作为牙科治疗的一部分，正畸附件、小的牙科器械、钻机的组成部分等物品，可能被吸入呼吸系统或被吞咽。这种特殊情况下可能需要在 X 线引导下由医生取出，极少数情况下，可能需要气管镜或联合其他科室手术的方法才能将其安全取出。18患者诊疗方案的制定是医师基于患者某一阶段自身机体条件，综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定等因素
12、后得出的，由于个人审美观点不同，可能不能完全满足您的所有要求或个人特殊喜好，但我们会尽最大的努力，在不违反医疗诊疗原则基础上为您提供目前我院医疗水平及所能达到的最好治疗效果。诊疗期间根据患者的病情发展，可能会需要医生将对预定的诊疗方案做出相应的调整，必要时多学科、多专业、多位医生共同联合诊疗。五、保持问题 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。六、矫治资料 患者的病历、牙颌模型、照片、检查检验资料是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考依据，均由医院保存使用，为发展医学事业，医师有可能将这些资料用于教学、科研，包括出版论文、专著等。 对于以上各条内容，我已详细阅读并完全理解，愿意承担治疗中可能出现的风险并遵守医嘱，同意在贵州医科大学附属口腔医院口腔正畸科进行正畸治疗。患者姓名： 病历号： 签名：（未成年患者由家长签名）医师签名： 王薮馨 年 月 日贵州医科大学附属口腔医院口腔正畸科
