1、寺头镇卫生院新农村合作医疗患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在 科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗，日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品 /项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。2、 该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。3、 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果
2、方面的承诺。4、 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：日期： 年 月 日 时 分 使用自费药品和医用耗材告知同意书_医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名 性别 年龄 病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在此签名）序号自费药品/医用耗材我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。医生签字签名日期1234567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
