1、高频通气治疗胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究第 16 卷第 8 期2006 年 4 月中国现代医学杂志ChinaJournalofModernMedicineVoL16No.8Apr.2006文章编号:1005-8982(2006)08-1220-04高频通气治疗胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究陈朝晖,周有武,杨玉,张琴,张杰,李其山,陈春艳,郝志强(河北省安国市医院胸外科,河北安国 071200)摘要:目的探讨高频通气(highfrequencyventilation,HFV) 治疗胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssvndrom
2、e,ARDS)的临床应用价值 .方法时该院 1999 年 6月以来胸部创伤合并A1LDS 的患者随机分为治疗组与对照组,治疗组 3O 例应用 HF,对照组 26 例应用常频机械通气(conventionalmechanicalventilation,CMV),通过监测氧合指数 oI(PaO2/FiO2),动脉血氧分压(PaO2),二氧化碳分压(PaCO:)等参数,评估 HFV 治疗重症胸部创伤合并 ARDS 的治疗效果及临床应用价值.结果治疗组应用HFv 治疗前后比较,OI,PaO 在应用 HFv4h 后均显着提高(P().01). 两组患者对比,oI 在治疗前及治疗 2h 后差异无显着性(P
3、o.05),在治疗 4,8,16,24h 及 48h 后差异有显着性(Po.o5);PaCO2 在治疗前及治疗2h 后差异无显着性(PO.05),在治疗 4h 后差异有显着性 (PO.05),8h 后均有显着差异(PO.01).HFV组病死率为 40.o%.结论 HFV 能够促进胸部创伤合并 ARDS 患者的肺脏通气,有效改善氧舍,纠正低氧血症;同 CMV 对比 ,HFv 改善氧合,提高 oI 的疗效更加显着,在应用 HFv4h 后可引起CO2 的轻度潴留;HFV有助于胸部创伤合并 ARDS 患者的急救,值得临床推广应用,深入研究.关键词:高频通气;胸部创伤;急性呼吸窘迫综合征中图分类号:R6
4、55 文献标识码:BClinicalstudyofhighfrequencyventilationinchesttraumawithacuterespiratorydistresssyndromeCHENZhao-hui,ZHOUYou-wu,YANGYu,ZHANGQin,ZHANGJie,LIQi-shan,CHENChunyan,HAOZhi-qiang(DepartmentofThoracicSurgery,AnguoCityHospitalofHeBeiProvince,Baoding,Hebei071200,P.R.China)Abstract:【Objective】Toinves
5、tigatetheclinicalvalueofhighfrequencyventilation(HE,)forchestinjuredthacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS).【MetIl0ds 】SinceJune1999,wehavereviewedclinicaldataofallpatientsofchestinjurywithARDS.RandomizedcontrolledtrialscomparingHFVandconventionalmechanicalventi.1ation(CM,)inpatientsofchestinjurywi
6、thARDS.ThedataextractedincludedpatientOI(PaOi0),PaO2,PaCOeta1.Alldatawererecordedatregularintervalsinallpatients.Accordingtothesedata,weassessedtheclinicaloutcomesandvalHeofHFVforchestinjurywithARDS.【Results 】Atotalof56patientsmetstudycriteria.30pa.tientsuseofHFV.TherewasanincreaseinOIandPaO2(P0.011
7、at4hoursafterinstitutionofHFV.Overallana1.ysisofthetwotrlals,ascomparedtoCMVin26patients,showedthattherewasanincreaseinOIfP0.051at4hoursand8hours 曲 erinstitutionofHFV,inPaCO2(P0.05)at4hoursand(P0.O11at8hoursafterinstitutionofHFV.Themortalityratewas40.O%inthegroupwithHFV.【Conclusions】ThempywithHFVpro
8、ducedasignificantimprovementinpulmonaryoxygenationandimprovedhypoxemia.ComparedtoCMV,thistherapywasmuchremarkableforthemanagementofARDSamongchestinjuredtraumapatients.Butthistherapywoddresultinlittle收稿日期:20050714?1220?第 8 期陈朝晖,等:高频通气治疗胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究increaseinPaCO.Thistherapymaybeadvantageousre
9、scuemethodforthemanagementofARDSamongchestinjuredtraumapatients.VentilationwithHFvmaybeworthyofextendingclinicalapplicationandfurtherstudies.Keywords:highfrequencyventilation;chesttrauma;acuterespiratorydistresssyndrome创伤所致急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)中胸部创伤的发生率最高.胸部创伤患者发生 ARDS 是一种
10、以顽固低氧血症和进行性呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭,治疗困难.常频机械通气(conventionalmechanicalventilation,CMV)治疗 ARDS,部分患者无效或发生呼吸机相关性肺损伤(ventilatorinducedlunginjury,VLI)I1L,在未找到有效的治疗措施之前,呼吸支持的水平亟待提高,因此,探讨高频通气(highfrequencyventilation,HFv)的治疗效果具有现实意义.关于 HFv 用于胸部创伤合并 ARDS 的报道国内外文献罕见.本项临床研究对此进行了有益的探讨.1 资料与方法1.1 病例选择遵循中华医学会呼吸病学分会 2000 年
11、制定的诊断标准收集胸部创伤(包括胸部创伤在内的多发伤)合并 ARDS 病例.本项临床研究自 1999 年 6月一 2005 年 4 月观察了 56 例胸部创伤合并 ARDS患者.本组病例中男 39 例,女 l7 例;年龄 2l66岁,平均(44.2-4-12_3)岁.本组病例中 3 例为胸部手术创伤;53 例均为钝性胸部创伤所致多发肋骨骨折(肋骨骨折最多者达 l7 根),并存伤包括颅脑损伤,胸骨骨折,腹部创伤,肾挫伤,肢体骨折等,其中 8 例合并创伤失血性休克.致伤原因:交通事故 39 例,坠落伤 5 例,挤压伤 4 例,砸伤 4 例,爆震伤 1 例.1_2 呼吸机使用方法高频通气机采用国产
12、KRII(B)型(江西第五机床厂医疗器械分厂)高频喷射呼吸机,高压气源的工作压力固定在 0.1mPa,吸氧浓度(FiO:)为40%(按该机参数要求 ,喷射针口位置固定则吸人氧浓度准确不易变化),喷射通气频率为 40120 次/分;以 0.9%氧化钠液 250mL+庆大霉素 l6 万 u+沐舒坦 60mg 作为湿化液.常频通气采用美国产PB 一 760 呼吸机,设置 A/CMV 或 SIMV 通气模式,潮气量 1015mL/kg,FiO235%50%,呼吸频率 l2 一 l6次/分,吸呼比 1:1.52,必要时加用 PEEP310cmH20.1.3 实验方法将病例随机分为治疗组及对照组,治疗组
13、30 例采用高频通气呼吸机,对照组 26 例应用常频通气呼吸机,所有患者均在气管切开后接呼吸机.使用拜耳 248 型血气分析仪及多参数监护仪持续监测血气,SaO,呼吸频率,心率和血压等.记录上机前及上机后 2,4,8,l6,24,48h 的 OI,PaO2 和 PaCO2 等.1.4 统计学方法所获结果应用 SPSS10.0 软件包进行统计学分析,高频通气与常频通气组问对比及 HFV 治疗前后各项参数动态变化的研究采用 t 检验,病死率的比较采用 x 检验,检验水准=0.05.2 结果2.1 治疗组与对照组一般情况的比较两组间年龄比较(t 检验), 性别比较 (x 检验),病情程度比较(x 检
14、验) 差异均无显着性(P0.05).2_2 治疗组与对照组治疗前后血气检测结果比较见表 1组内比较,同治疗前比较,两组患者 PaO 在治疗 2h 后差异均有显着性(P0.01),HFV 组 PaCO在治疗 4h 后差异有显着性(P0,01);组问比较,两组患者对比,PaCO 在治疗 4h 后差异有显着性(P0.05),8h 后差异均有显着性(P0.01),PaO2在治疗 8h 后差异有显着性(P0.01),在治疗 16h后差异有显着性(P0.05),在治疗 24h 及 48h 后差异无显着性(P0.05).2.3 治疗组与对照组治疗前后 OI 动态变化比较组内比较,同治疗前比较,两组患者在治疗
15、 4h后均差异有显着性(P0.01);组间比较,两组患者对比,治疗前及治疗 2h 后差异无显着性(P0.05),4,8,l6,24h 及 48h 后差异有显着性(P0.05),见表 l.2.4 治疗组与对照组病死率的比较见表 2.治疗组病死率为 40.0%,对照组病死率为 46.2%,x=0.2154,P0.05.同 FERGUSON统计 20 个国家常频机械通气治疗 467 例 ARDS 病死率(60.2%)的比较见表 3,x=0.0727,P0.05.-1221?中国现代医学杂志第 16 卷注:1)组间比较,P0.052)组间比较 ,P0.013)组内同治疗前比较,P0.01表 2 治疗组
16、与对照组治疗胸伤合并 ARDS 病死率比较表 330 例 HFV 与 Ferguson 治疗 ARDS 病死率比较3 讨论ARDS 的发病机制尚不十分清楚.GArrrIN0NI经 CT 检查证实,ARDS 时肺部病变受重力的影响主要发生在低垂部位.在病隋严重时,ARDS 的肺部特征性改变酷似“婴儿肺“.ARDS 的治疗措施多是针对顽固而严重的低氧血症,应用 CMV 是纠正低氧血症的治疗措施之一.但应用 CMV 的过程中诱发VLI,同时使肺泡和肺间质炎症介质移位,介导全身性炎症反应,甚至引起多脏器功能障碍综合征 91,成为 ARDS 死亡的最主要原因.国外开展高频通气技术有 20 多年的历史,目
17、前HFV 广泛应用于小儿或新生儿呼吸窘迫综合征的治疗,被认为是治疗难治性呼吸衰竭的手段之一,是优于 CMV 治疗的一种通气模式10-12.近 2 年美国ASALIMr3 吸加拿大 SMEHTA 等 1 人报道,HFV 治疗成人 ARDS 是一种有效的急救措施 ,强调 HFv 的早期应用对 ARDS 的成功救治有利 ,HFV 对增加肺通气,改善氧合有效.笔者应用 HFV 治疗了 30 例胸伤合并 ARDS 的患者,通过与 CMV 治疗的 26 例胸伤合并 ARDS 的检测结果对照,以探讨高频通气的治疗效果.研究结果显示:应用 HFv 治疗前后比较 ,OI,PaO:在应用 HFV4h 后显着提高(
18、P0.01),表明 HFV 能够促进肺通气,有效改善氧合,纠正低氧血症.通过分析血气检测结果,两组患者对比,PaO:在治疗24h 及 48h 后差异无显着性(PO.05),PaCO2 在治疗前及治疗 2h 后差异无显着性(P0.05),在治疗 4h 后差异有显着性(P0.05),8,16,24 和 48h后差异均有显着性(P0.01);提示应用 HFv 可引起 CO:的轻度潴留,这正与近年提出的“肺保护性通气策略“和允许 PaCO 略高的“ 容许性高碳酸血症“ 的治疗 ARDS 的治疗措施相吻 【坷.通过分析 0I 动态变化,两组患者对比,治疗前及治疗 2h后差异无显着性(P0.05),在治疗
19、 4,8,16,24h 及48h 后差异均有显着性(P0.05),优于对照组;结果提示 HFV 组改善氧合,提高 OI 的疗效更加显着.治疗 ARDS 的终极目的是降低患者病死率 .根据循症医学理论,笔者选择病死率这指标评价 HFv治疗胸部创伤合并 ARDS 的效果,该组病人病死率40.0%,同 CMV 组病死率(46.2%)比较略有降低,同 FERGUSON 统计 20 个国家机械通气治疗 467 例ARDS 的病死率 (60.2%)比较明显降低,尽管统计学分析差异无显着性(P0.05),但本组病人病死率明显下降值得关注.笔者体会高频通气呼吸机具有以下特点:HFv改善氧合快,干扰循环轻,可迅
20、速提高血氧饱和度,纠正低氧血症;HFV 因气道开放,减少了机械通气?1222?第 8 期陈朝晖,等:高频通气治疗胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究的强制性,不产生人机抵抗,病人感到舒适,这样加强了自主呼吸的作用,促进了机械通气与自主呼吸的协调;HFV 是一种低周期压力变化和超生理呼吸频率的肺泡通气方法,具有低潮气量,低气道压和呼气末加压呼吸效应,不使肺泡反复启闭,不产生剪切力,使肺泡持续扩张下保持有效通气和换气;HFV的湿化装置可保持黏膜湿润,减少痰痂形成,HFV时吸痰可做到吸痰不停机,保证连续给氧.结合本项研究结果及国内外文献,笔者认为HFV 对 ARDS 患者改善氧合 ,提高血氧饱和
21、度,纠正低氧血症具有肯定的疗效.胸部创伤合并 ARDS病情重,不便远程就诊,大多在当地医院抢救治疗,HFV 作为经济,简易,有效的急救措施,有利于胸伤合并 ARDS 患者的急救 .因此 ,HFV 值得各级医院,特别是基层医院临床推广应用.HFV 的推广应用将产生巨大的社会效益.HFV 是近年来机械通气中新发展的一种技术,仍需大量的临床研究深入探讨 HFV 的临床应用价值.参考文献:1】RICARDJD,DREYFUSSD,SAUMANG.VentilatorinducedlunginjuryJ.CurtOpinCritCare,2002,8(1):12-20.2GILLETrEMA,HESSD
22、R.Ventilator-inducedlunginjuryandtheevolutionoflungprotectivestrategiesinacuterespiratorydistresssyndromeJ.RespirCare,2001,46(2):130-148.3l_JONETrIV,RECCHIAFA,RANIERIVM.OverviewofventilatorinducedlunginjurymechanismsJJ,CurtOpinCritCare,2005,11(1):82-86.4】刘叉宁 ,解立新.急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合征近年来国内研究进展【J】.中华结核和呼吸杂
23、志,2004,27(1):810,4LIUYN,XIELX,Recentylyyearsinternaladvancesinthestudiesofacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndromeJ.ChinJTubercRespirDis,2004,27(1):8-10.Chinese5FERGUSONND,FRUTOSVIVARF,ESTEBANA,etal,Airwaypressures,tidalvolumes,andmortalityinpatientswithtteuterespiratorydistresssyndromeJ.Cfi
24、tCareMed,2005,33(1):2130.6】GATHNONIL,PRESENTIA,TORRESINA,eta1.Adultrespiratorydistresssyndromeprofilesbycomputedtomography 叨.JThoracIma 百 ng,1986,1(3):2530.7GATHNONILPELOSIP,VITALEG,eta1.BodypositionchangesredistributelungcomputedtomographicdensityinpatientswithacuterespiratoryfailureJ.Anesthesiolog
25、y,1991,74(1):1523.8】钱桂生 ,王建春.急性呼吸窘迫综合征研究进展【J.第三军医大学,2004,26(10):843844.8】QIANGS,WANGJC.AdvancesinthestudiesofacuterespiratorydistresssyndromeIJJ.ActaAeademiaeMedicineMilitarisTertiae,2004.26(10):843844.Chinese9】戴新平 ,杨悦,杨丽丽,等.俯卧位和旋转体位治疗实验性急性呼吸窘迫综合征JJ.中国现代医学杂志,2005,15(5):687690.【9】DAIXP,YANGY,YANGLL,e
26、ta1.Experimental:uterespiratorydistresssyndrometreatedbyproneandrotationposition【JJ,ChinaJournalofMedernMedicine,2005,15(5):687690.Chinese10VENTREKM,ARNOLDJH.Highfrequencyoscillatoryventila-tioninacuterespiratoryfailureJ,PaediatrRespirRev,2004,5(4):323332.11】BHUTAT,HENDERSON-SMARTDJ,Electivehighfreq
27、uencyjetventilationversusconventionalventilationforrespiratorydistresssyndromeinpreterminfantsJJ.CochraneDatabaseSystRev,2000,2:CD000328.12】WUNSCHH,MAPSTONEJ.High-frequencyventilationvelusconventionalventilationfortreatmentofacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromeL 玎.CoehraneDatabaseSystR
28、ev,2004,hCD004085.13】SALIMA,M1LLERK,DANGLEBEND,eta1.High-frequencypercussiveventilation:analternativemodeofventilationforheadinjuredpatientswithadultrespiratorydistresssyndromefJJ.JTrauma,2004,57(3):542546.【14METHAS,GRANTONJ,MACDONALDRJ,eta1.Hi 曲一 frequencyoscillatoryventilationinadults:theTorontoexperienceJ.ChesL
