1、A 型肉毒素注射知情同意书姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 术前诊断： 注射部位： 注射产品及剂量： 注射时间： 根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 【注意事项】1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品；2. 如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；3. 未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】1. 注射后疗效通常为 8-12 个月，若想保持疗效，需重复使用；2. 注射后局部可能会
2、有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；3. 中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；4. 氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5. 就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；【院方承诺】1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。【就医者或其监护人承诺】1. 向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；2. 患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。谈话医生签字： 注射医生签字： 年 月 日【患者或其监护人声明】本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于 A 型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由 医师为我实施注射。就医者（或其法定监护人）签字： 年 月 日
