1、血糖异常及护理,太钢总医院 徐靓,教学目的 1.了解血糖异常的病因和发生机制。 2.掌握血糖异常护理评估内容并能正确应用。 3.掌握血糖异常的护理措施并能在病例中灵活运用。 教学内容 1.血糖异常概述。 2.血糖异常的评估。 3.血糖异常的护理措施。 4.血糖异常的案例分析。 重点难点 血糖异常的护理评估和应急处理。,血糖调节方式,血糖浓度的温度有赖于CNS、内分泌腺、肝、胃肠及肾等协调活动来维持。 胰岛素是体内唯一的降血糖激素。一方面能促进血糖合成糖元，加速血糖的氧化分解，另一方面又能抑制肝糖元的分解和非糖物质转化成葡萄糖。 胰高血糖素促进肝糖元分解进入血液，促进脂肪酸和氨基酸等非糖物质转化
2、成葡萄糖，使血糖升高。 其他升高血糖的激素：肾上腺素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素,人体血糖调节以体液调节为主，同时又受到神经的调节。血糖升高时，通过副交感神经直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛A细胞分泌胰高血糖素，从而使血糖降低。血糖降低时，通过交感神经作用于胰岛A细胞分泌胰高血糖素使血糖升高。,血糖异常高血糖,一、概述,各种原因造成的胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，使体内碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱所导致的血糖升高均称高血糖。空腹血糖3.3-6.1mmol/L指8-10小时未进食的血糖，测量空腹血糖一般在清晨早餐前餐后2小时血糖7.8mmol/L测量餐后
3、血糖以餐后2小时为准（从第一口饭开始计时），餐后1/2-4小时的血糖都属于餐后状态。高于这一范围，称为高血糖。,糖尿病发病率,胰岛素或口服降糖药剂量不够 运动量减少，胰岛素不能有效发挥作用 摄食过多，摄入甜食或含糖饮料 过度肥胖 情绪波动或精神压力过重 饮酒可导致低血糖，也可导致高血糖 服用激素类药物，如地塞米松，或服用糖浆 应激情况下原先使用的胰岛素或降糖药剂量不够等等,高血糖的原因,应激性高血糖是指机体在受到严重创伤、出现脑血管意外急性心肌梗死、感染性休克等强烈刺激时发生的血糖升高现象。 药源性高血糖是应用一些药物造成了胰岛B细胞的破坏或影响胰岛素合成与分泌，药物相互作用会降低胰岛素效用，
4、使血糖升高。,加替沙星,抗精神病药,烟酸,糖皮质激素,平喘药,短时间，一次性的高血糖对人体无严重损害，如应激状态下，可出现短暂高血糖，它可通过调节逐渐恢复正常 长期高血糖会使全身各个组织器官发生病变，导致急、慢性并发症的发生。如胰腺功能衰竭、水电解质紊乱、营养缺乏、抵抗力下降、肾功能受损、神经病变、眼底病变。,高血糖的危害,各种因素,启动自身免疫反应,B细胞破坏,糖尿病 （血糖升高）,各种因素,胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷,型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足,型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷,二、病因及发病机制,三、高血糖护理评估,Whether 患者血糖高吗？,When 患者血糖何时高？,Why
5、 患者为什么出现高血糖？,What 血糖高会有哪些表现及并发症？,高血糖评估表,评估内容解析-1,血糖正常值：3.3-6.1mmol/L 末梢血：常用于即刻血糖状态反应及调整用药量的依据。 静脉血：测量准确，常用于临床医疗诊断。,空腹 反映人体基础胰岛素分泌的水平，了解夜间血糖控制情况，帮助决定治疗和/或睡前加餐的调整。 餐后2小时 反映人体在进餐后追加胰岛素分泌的水平，帮助调整饮食计划，调整药物种类。 睡前 预防夜间低血糖，保证夜间的安全性 凌晨3时 判断早晨高血糖的原因，以便调整药物剂量 随机 反映胰岛B细胞功能，代表基础胰岛素的分泌功能,评估内容解析-2,看空腹知基础 看餐后查功能 从糖
6、化看均值 做对比看趋势,评估内容解析-3,胰岛素剂量不足或中断引起血糖升高 各种感染：尤其是型糖尿病伴急性严重感染 饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪食物 精神因素：精神创伤、过度激动或劳累 应激：外伤、手术、麻醉、急性心梗、心衰、肾上腺皮质激素治疗 妊娠和分娩 药物：大量服用噻嗪类利尿剂,评估内容解析-4,三多一少：伴多饮、多食、多尿及体重减少，多为1型糖尿病或2型糖尿病控制不好较长时间。 疲乏、虚弱无力：由于机体代谢失常，能力利用减少，失水和电解质失衡造成。 外阴、局部皮肤瘙痒：由于尿糖刺激局部皮肤造成，女性多见。 伴四肢酸痛、麻木、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力障碍等症状，常见于
7、长期血糖控制不佳合并有慢性并发症时。,评估内容解析-5,当血酮3mmol/L或尿酮体阳性，血糖13.9mmol/L或已知的糖尿病患者，血清HCO318mmol/L和或动脉血PH7.3时可诊断为糖尿病酮症。 患者可出现多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终昏迷。体格检查发现皮肤弹性差，Kussmaul呼吸、心动过速、低血压、精神改变。呼气中有烂苹果味，呼吸深快。 患者如有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁等精神症状时，提示患者有严重的酸中毒。,评估内容解析-6,口服降糖药物的服用方法不正确时会对药物的疗效有较大影响，所以要评估患者服用的方法，还应注意是否同时服用中药。
8、 胰岛素注射是皮下注射，要评估患者的注射技术并查看注射部位的皮肤。评估不同的剂型同样也是让患者注射时掌握中、长效以及预混型胰岛素在注射前都需要摇匀才能达到预期的治疗效果。,四、护理措施,糖尿病酮症酸中毒DKA,慢性并发症的护理,健康教育,1,2,3,DKA,（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）,药物治疗,病情观察,对症护理,紧急自救,补液：原则是先快后慢，先盐后糖，应立即补充NS，血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输入，同时相应的调整胰岛素剂量。 小剂量胰岛素：NS加小剂量胰岛素静点常用量为每小时4-6u，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%，胰岛素剂量可加倍。 补钾：
9、见尿补钾，24小时补氯化钾总量6-10克。肾功能不全、血钾过高（6.0mmol/L)或无尿时暂缓补钾。补钾期间2h复查血钾一次。 补碱：动脉血PH7.0mmol/L时可用小剂量5%碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气， PH达7.2mmol/L可停用。,药物治疗,酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地患者多尿、多饮、疲乏无力、恶心呕吐，有的病人伴有剧烈腹痛，类似急腹症。病情继续发展，血PH降至7.2mmol/L以下，出现深而快的Kussmaul呼吸，呼气中有烂苹果味。意识淡漠、嗜睡，乃至昏迷。体格检查发现明显的脱水体征，眼眶凹陷，尿量减少，血压下降，呈休克状态。 患者不能平卧，需要半卧位警惕有可能
10、发生心力衰竭。 心率增快140次/分以上，呼吸加快加深，说明酸中毒仍未改善，应及时调整补液速度。,病情观察,1、环境安静，卧床休息，保暖，吸氧，心电监测，严密观察血压、心率、呼吸、体温及神志的变化。 2、保持呼吸道通畅，防止误吸。 3、纠酮补液治疗，详细记录出入量。尿量40ml/h，提示严重失水已改善。 4、每小时测定血糖、尿糖、酮体，并随时调整胰岛素入量，每小时测定电解质，根据血钠血钾情况调整补液。 5、观察患者皮肤黏膜，如有脱水现象及其他病情变化时及时通知医生。 6、做好基础护理、心理护理及饮食护理。,对症护理,紧急自救,补充胰岛素,和医生联系,多饮水,（二）慢性并发症的护理 1、饮食护理
11、：给予糖尿病饮食，观察饮食情况，进食不足或饭菜剩余及时通知医生。 2、自我监测：血糖16.7mmol/L时遵医嘱进行酮体测定 3、胰岛素注射 4、降糖药护理 5、协助检查 6、病情观察,用药的原则： 1型糖尿病需要胰岛素治疗。 2型糖尿病需要多种治疗手段联合治疗。生活方式干预是基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。,各种胰岛素制剂药代学特点,胰岛素作用时间对比表,口服降糖药的分类,Title in here,饮食指导,并发症指导,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,运动指导,自我监测、随访指导,健康教育,（三）健康教育,应
12、用胰岛素注意事项,胰岛素注射注意事项： 1.胰岛素的储存方式：（1）未开封使用的胰岛素：应在冰箱的冷藏室内（温度在28）储存，注意不能放在冷冻室内，在有效期内使用。（2）已开启的胰岛素：储存时间不要超过30天，放在温度28储存，但在注射前先放在室温内让胰岛素复温，也可以放在室温条件下。 （3）注射前75%酒精消毒。 （4）长途旅行：应随身携带，更不能放在托运的行李中。 胰岛素注射部位：餐前注射胰岛素首选腹部、其次上臂外侧、大腿外侧、臀部。睡前注射首选上臂外侧、大腿外侧、臀部，注射部位应轮流,五、病例分析,患者男性，30岁，主因“发现血糖升高、多尿伴体重减轻1年，恶心呕吐1周，意识不清3天”在急
13、诊抢救后于5月10日10:00以“糖尿病酮症酸中毒”入院。患者1年前体检时发现空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖13mmol/L，未进一步治疗。1周前无明显诱因出现乏力，进食大量冰镇甜饮料后出现恶心，伴呕吐2次，遂就诊于当地诊所，静脉输液治疗3天。3天前再次进食冷甜食后出现全身无力，不能行走，并逐渐意识模糊，无四肢抽搐及大小便失禁，立即被家人送至医院。,入院查体：体温：36.4血糖：18.7mmol/L血压：130/80mmHg心率：117次/分BMI：34.3（30）意识模糊呼气中有烂苹果味,化验检查：HbAIC:11.2%（6.5%）总胆固醇：3.1mmol/L(2.9-6)甘油三酯：
14、4.49mmol/L（1.7）C肽：3.3（空腹）5.34（餐后）尿酮体：+血气分析：PH7.13,PO290mmHg, PCO327mmHg,HCO39mmHg, SPO299%,辅助检查 腹部B超、X线胸片、心电图正常 治疗给予补液、纠酮治疗，5小时后意识逐渐转清，血糖10.4mmol/L，2天后各项指标恢复正常，改为胰岛素强化治疗，12天后出院。,酮症酸中毒,Whether 患者血糖高吗？,When 患者血糖何时高？,Why 患者为什么出现高血糖？,What 血糖高会有哪些表现及并发症？,评估结果分析血糖升高时间短，发展迅速，患者因入院前饮食失控出现血糖升高及恶心、呕吐等症状，呼气有烂苹
15、果味，血气分析PH7.13，故为糖尿病急性并发症：酮症酸中毒 评估结果提示评估结果提示积极纠酮，补液是治疗的关键，同时应纠正电解质、酸碱失衡。,治疗措施： 1、安置：卧床休息，吸氧，专人守护。 2、补液：迅速建立静脉通路，其中一条专门输入胰岛素以便控制剂量。给予NS加小剂量胰岛素持续静滴，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水，充分补液，纠正脱水。 3、监测：每小时测血糖、每2小时测血酮体、电解质、CPCO2一次，每3-4小时测BP、T、P、R一次，评估病情变化。根据血糖及时调整胰岛素静滴速度，密切观察有无低血糖症状，准确记录出入量。 4、饮食：给予糖尿病普食，鼓励患者多饮水，每日
16、2500-3000ml。,病例拓展,血糖控制讲究“5678”，也就是空腹5.6，餐后7.8这个标准,血糖异常低血糖,一、概述,低血糖：多种原因引起的血浆葡萄糖水平降低 低血糖诊断标准：正常人2.8mmol/L糖尿病患者3.9mmol/L,为什么要重视低血糖？,低血糖有可能比高血糖更致命！,低血糖刺激心血管系统，诱发心律失常、心肌梗死、脑卒中等,低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡,老年人对低血糖感知能力差，易出现无症状性低血糖,4,1,2,3,低血糖危害多个重要器官,心血管系统功能,神经系统,其它：眼睛、肾脏,1型糖尿病患者死亡原因中的2-4%低血糖，同时危害患者的生活质量,二、病因,胰岛素过量糖
17、尿病患者胰岛素使用过量或使用胰岛素后饮食量少或长时间空腹未进食；胰岛B细胞异常分泌；应用磺脲类药物。 反应性低血糖少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，多数发生在餐后4-5小时，尤其以单纯进食碳水化合物的时候比较明显。,摄入不足饥饿、恶心、呕吐、慢性腹泻等导致摄入和吸收减少。连续大量饮酒易致酒精性低血糖。特别是在摄入糖类较少时，可导致严重的低血糖而死亡。 消耗过多剧烈活动、发热、恶性肿瘤 肝病变严重的肝病、肝糖储存不足、肝糖异生的酶系异常,三、低血糖护理评估,Whether 患者血糖低吗？,When 患者血糖何时低？,Why 患者为什么出现低血糖？,Wha
18、t 血糖低会有哪些表现及并发症？,低血糖评估表,评估内容解析-1,非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L 糖尿病患者：血糖3.9mmol/L 糖尿病患者：血糖从较高水平快速下降时可出现心慌、手抖等低血糖症状，虽然血糖值未低于3.9mmol/L ，仍应该给予含糖食物缓解症状，需要补充葡萄糖或含糖食物。 静脉血：测量准确，常用于临床医疗诊断。,评估内容解析-2,餐前及餐后低血糖：餐前用药量较大 夜间低血糖：降糖药用量大或白天运动量过大 持续低血糖：常见于胰岛细胞瘤。,什么时候容易发生低血糖？,餐前,空腹,睡前,夜间,评估内容解析-3,1. 降糖药物药量过大或病情好转未及时减量。 2. 注射胰岛素后未
19、按时进餐或未吃够正常饮食量。 3. 临时体力活动过大。 4. 注射部位对胰岛素的吸收不好，吸收的胰岛素时多时少产生低血糖。 5. 肾功能不全患者胰岛素及口服降糖药半衰期延长，易发生低血糖。 6. 胰岛素瘤引起大量胰岛素分泌而致空腹低血糖，或由于长时间低血糖而致的CNS损害。,评估内容解析-4,评估内容解析-5,低血糖发生时患者的生命体征也会随之变化,四、护理措施,（一）低血糖发作的护理,血糖低于3.9mmol/L时，可诊断为低血糖，有无症状均 应治疗。 血糖介于3.9-5.6 mmol/L时，如有低血糖症状也应治疗1. 血糖低于3.9mmol/L时，神志清醒吞咽正常者推荐口服15-20g葡萄糖
20、，首选葡萄糖片，其次如含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、点心，症状一般在5-20分钟内缓解。低血糖时不宜进食牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。,怀疑有低血糖时，应立即测血糖,2. 如为胰岛素诱发的低血糖，口服葡萄糖后血糖升高的时间根据胰岛素药效维持时间有所不同，如是长效或中效药物在血糖升高后不久应进食碳水化合物并连续监测血糖。,立即食用下列可快速升高血糖的食品,饮一杯含糖15-20g的糖水 饮1/3到1/2杯含糖汽水 吃2粒果汁糖 吃2块饼干或1片面包,处理过低血糖后，仍保持原来的饮食计划,3. 当低血糖患者无法口服碳水化合物时 必须通过胃肠外途径进行治疗 标准的治疗方法是经静脉注
21、射葡萄糖，初始剂量为25g 。 患者能够安全进食时，尽早经口进食，并连续监测血糖。 4. 接受降糖治疗的糖尿病患者 当血糖浓度骤降或低于4.2mmol/L，或低血糖症状明显时，应采取措施，调整治疗方案，注意预防发生低血糖的可能。 5. 对反复发生低血糖的患者 应考虑各种引发低血糖的危险因素 对于发生无感知低血糖的患者，应放宽血糖控制目标。,发生严重的低血糖出现意识不清、昏迷时，切勿强行喂食，家属应立即将病人送往医院急诊处理。,注意事项,（二）低血糖预防,1. 饮食定时定量 2. 遵医嘱用药，胰岛素注射剂量要准确 3. 戒酒限酒 4. 熟悉低血糖的症状及自我处理低血糖的方法 5. 监测血糖，及早
22、发现低血糖 6. 外出时随身携带糖尿病卡（电话）、少量糖和食物,7. 预防夜间低血糖： 如睡前血糖低于6-7mmol/L 可在睡前适当加餐 减少晚饭前或睡前胰岛素剂量 加强夜间血糖监测 8. 合并感染、厌食、呕吐、腹泻等时，应积极治疗合并症，根据医嘱调整降糖药 9. 如果低血糖持续或频繁出现，应及早就医,10. 老年患者血糖控制不宜太严 空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L 避免应用格列本脲，因其半衰期长，易诱发低血糖 对老年糖尿病患者的胰岛素用量，应从小剂量开始，如无紧急情况，应缓慢调整剂量，每4-5天调整一次,（三）健康教育,1. 提高对低血糖的认识，掌握低血糖的症状及自我处理低血糖的方法。 2. 注射胰岛素剂量要准确，无法预料进食量的患者可先进餐，后注射胰岛素，以免发生低血糖。 3. 服用降糖药物及注射胰岛素的患者应避免过度饮酒。 4. 驾驶前先测量血糖，血糖低于5.6-6.7mmol/L，应适当加餐后驾驶。 5. 患者应随身携带信息卡和高糖食品。,思考题,1、空腹血糖和餐后血糖的正常值分别是多少？糖尿病患者及老年人空腹和餐后应控制在多少？ 2、血糖低于多少考虑患者低血糖？如发生低血糖应给予什么处置？ 3、胰岛素注射首选什么部位？注射前用什么消毒？开启后的胰岛素应怎样保存？甘舒霖R和门冬胰岛素应在餐前多长时间注射？,Thank You!,
