1、血管性认知功能障碍 Vascular cognitive impairment,广东省人民医院神经科 广东省人民医院卒中单元王丽娟,血管性认知障碍 与 血管性痴呆,中风后认知障碍,西班牙：卒中合并痴呆死亡危险 300多例病人，随访2年 卒中后痴呆，死亡危险7倍， 卒中前有痴呆死亡危险是无痴呆的2倍 卒中+痴呆:生存率58%，无痴呆卒中:95% 卒中合并痴呆者卒中防治不规范,存在问题,脑血管病与痴呆关系- AD常伴脑血管病表现- 脑血管病对认知功能的影响 认知损害与痴呆的关系 诊断标准差异 如何早期发现、早期干预,血管性认知功能障碍 （Vascular cognitive impairment,
2、 VCI）,目前老年期痴呆研究热点 与脑血管病有关 所有不同程度的智能减退，包括痴呆及痴呆前认知损害 探讨痴呆的血管机制 认知功能障碍+脑血管疾病客观依据如影像学 早期诊断，在痴呆发生前，检测出认知功能损害 早期干预，防止认知损害向痴呆发展 从根本上改善血管源性痴呆的预后,血管性认知功能障碍,人口老龄化、卒中发病率，血管性认知功能障碍日益受到重视 约20%-40%卒中患者有智能障碍 VCI及血管性痴呆(vascular dementia, VaD)与卒中有共同的病因学机制 干预心血管病危险因素预防VCI/VaD,血管性认知功能障碍,VCI研究国内外刚起步，众多问题有待解决- 早期的神经心理学特
3、点尚不明确- 缺乏完整的VCI影像学特点资料- 诊断标准还在探索阶段,血管性认知障碍（VCI）概念,涵盖所有由脑血管病引起的认知损害类型及其临床表现包括不同程度痴呆、CIND和广义的MCI（非遗忘型）的一部分,VCI研究的意义,认识血管因素在痴呆发生发展中的作用 突破痴呆定义局限，发现更多可预防及可治疗的认知功能损害 早期干预危险因素，降低痴呆发病率 推动痴呆早期诊断和早期防治的进展,血管性痴呆定义,各种脑血管疾病引起脑损伤而导致的痴呆综合征称为血管性痴呆。,血管性痴呆(vascular dementia, VaD) - 有脑血管病史 - 有痴呆临床表现 - 血管因素与痴呆呈因果关系 - 除外
4、其他病因 以上4点缺一不可 - 脑血管病3月内出现痴呆，持续4月 - 预后相对好，治疗途径广泛，可预防,痴呆发病率,痴呆发病率,血管病理改变,大血管动脉粥样硬化小血管动脉硬化类淀粉样血管病（CAA）特殊类型血管壁损伤（少见）,血管性痴呆临床分类,多发脑梗塞（MID） 大面积脑梗塞 关键部位梗塞 小血管病变所致痴呆 Binswanger病 脑类淀粉样血管病 低灌注（分水岭梗塞） 常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗塞白质脑病（CADASIL）,特点,明确脑血管病根据：-病史-影像 病情阶梯样恶化，神经系体征认知功能“斑块”缺失,AD,VD,辅助检查 1.结构影像学检查 CT与MRI - 显示脑内病
5、灶 - MRI比CT更具优势，能显示CT难分辨的 微小病灶及脑干病灶 2.血管影像学检查 CTA、MRA、DSA 脑血管狭窄、闭塞，畸形，侧枝循环 代偿等,多发性脑梗死性痴呆,左侧大片脑梗塞,大面积脑梗死性痴呆,小血管病变所致痴呆,腔隙性 梗塞性痴呆,双侧额叶脑梗塞,辅助检查 3.功能影像学 -磁共振（MRS） -核医学检查 SPECT -检测局部脑血流量 PET -检测脑组织代谢 -病理结构改变前即可检测到代谢 -优势：早期诊断，疗效判断 -装置昂贵，不作为临床常规检查,1HMRS中各代谢峰的测定及意义,定量分析脑组织特定化合物 NAA： 2.02ppm，神经元的内标志物 Lac ： 1.3
6、3ppm，无氧代谢产物 Cho： 3.20ppm，反映细胞膜的转换 Cr ： 3.03ppm，细胞内能量缓冲系统,PET 最先进的核医学技术及功能影像学技术 唯一在活体从分子水平检测脑代谢及细胞活动 早期诊断：检测先于脑结构改变的代谢改变 检测先于形态学改变(CT、MRI)的功能性病变 半定量及定量分析 检测脑代谢、脑血流、受体密度及受体功能 - 18F-FDG PET 脑代谢 - 13N-NH3 PET 脑血流灌注 - O-O3 PET 脑代谢、脑灌注 - 11C-RTI32 PET 多巴胺转运体 - 11C-Raclopride-PET 多巴胺D2受体,局部脑缺血导致脑细胞代谢功能受损,1
7、3N-NH3 PET,18F-FDG PET,CT,几种检测对痴呆的诊断价值 形态 化学 生理 EEG - - + CT + - - MRI + + + MRS - + + SPET - - + PET - + + 活检 + + +,血管性痴呆诊断要点,明确痴呆 明确血管病变（病史、体征、影像） 痴呆与血管病相关联 Hachinski量表评分7分 了解血管性危险因子,目前应用较多的有5种诊断标准 1)Hachinski缺血指数 (HIS7,Hachinski,1975) 2)California Alzheimer病诊断和治疗中心 (ADDTC,Chui,1992) 3)美国国立神经疾病与脑卒
8、中研究所 （NINDS-AIREN,Roman,1993) 4)WHO精神与行为障碍分类与诊断标准 (第十版)（ICD-10,1993) 5)美国精神医学会的精神障碍诊断与统计手册 (第四版)(DSM-,1994),各诊断标准间的一致性,诊断标准 一致性 差异原因DSM-III/ICD-10 100% NINDS-AIREN/DSM-IV 35.7% 局部NS体征和/或CVD实验室依据 NINDS-AIREN/ICD-10和DSM-III 85.0% 认知损害不对称CVD之MRI证据 NINDS-AIREN/ADDTC 33.3% 局部神经体征 DSM-IV/ICD-10和DSM-III 39
9、.8% 局部神经体征和/或CVD-实验室证据 DSM-IV/ADDTC 87.3% 局部神经体征和/或CVD-实验室证据 ICD-10和DSM-III/ADDTC 33.3% 局部神经体征,四种诊断标准的比较,DSM- ICD-10 ADDTC NINCDS-AIREN缺血卒中 + + + + 脑出血 + + - + 局灶征 + + NS + 局灶症状 + - NS - 相关因素 + + + + 列举支持及 - - + +不支持特征 诊断分层 - - + + 结构影像学依据 - - + +,血管性痴呆的风险因子,卒中有关的因子 部位 左侧/优势半球 额部、角回、丘脑 腔隙状态 数目和体积 静止
10、性卒中 脑萎缩 白质改变,AD是血管性疾病吗？！,AD与VaD的关系,AD样改变+12个腔梗痴呆临床表达危险20倍 AD者有CVD则痴呆更重 CVD/VaD可促使AD发病 梗塞降低AD发生阈值若无严重梗塞，则需8倍神经纤维缠结才表现同样程度痴呆 近年热点：- AD是血管性疾病- ACEI及statin对AD和VaD均有效,AD与VaD的关系,流行病学研究：AD危险因素多具有血管性基础 大多AD的危险因素与VaD有关 尸检/活检：AD有毛细血管退行性改变，海马尤著 检测局部脑灌注障碍 临床前期预测AD发展 发现AD与脑微血管血流动力学病理改变有关临床证据 AD与VaD临床症状学相似 相同的病生基
11、础？ AD与VaD的脑血管病理改变重叠 35% AD有脑血管病理改变40% VaD大脑有AD病理改变 AD脑脑低灌注证据可能先于低代谢、退性行病理改变及认知下降出现,Possible Risk Factors of Alzheimer Dementia,Head trauma Epilepsy Cerebrovascular accidents High LDL-cholesterol Low HDL-cholesterol Diabetes mellitus Atrial fibrillation Arterial hypertension High homocystein levels P
12、arkinsons disease,Thyroid diseases Malnutrition No intake of NSAD No intake of H2-antagonists No intake of statins Genetic polymorphisms: APO-E 4 ,Possible Risk Factors of Alzheimer Dementia,Cerebral understimulationDepression Low intelligence Low education Illiteracy Secondary hearing loss Mental i
13、nactivity - Physical inactivity .,Demographic variables Low social class High number of siblings Childhood rural residence Dominant spouse Low self-esteem Female gender ? .,血管性痴呆危险因素,社会人口学因子年龄、性别（男）、种族、教育 家族史 遗传CADASILAPO4Dutch型AD遗传脑出血伴淀粉样变,血管性因子 高血压 卒中和TIA史 心脏病 糖尿病 高血脂 吸烟 高凝状态（真红细胞增多症） 血压低 纤维蛋白原、肥胖
14、？ 抗凝脂抗体 酗酒,控制危险因素预防血管性痴呆,血管性认知障碍 与 轻度认知功能障碍,MCI是否可发展为VaD,是否VaD发病前首先经过MCI阶段？据起病特点VaD分类 -突然发病：多发性脑梗或颅内出血 -起病隐匿：皮层下小血管病变，占36%67%，非白人更高，认知损害 痴呆 皮层下小血管病变是隐匿起病型VaD的重要原因 小穿支的高血压性小动脉脂质透明病变（脑微血管病变）腔梗、白质深部病变 认知损害 VaD 某些VaD亚型有AD的神经病理改变,MCI是否可发展为VaD,是否VaD发病前首先经过MCI阶段？CT/MRI广泛应用，发现血管病变与认知损害的关系 微血管病变逐渐进展，临床病程与AD相
15、似 诊断VaD前已存在HBP、高脂血症、糖尿病或与遗传有关的脑血管病 神经病理改变 轻微认知功能障碍 皮层下小血管性痴呆起病隐匿，认知功能渐减退，83.3%有MCI 某些VaD亚型尤其皮层下小血管性痴呆，病情发展类似AD，诊断前首先经历MCI，但诊断痴呆后VaD与AD认知障碍进展具有不同特点,AD+VaD,遗忘型 MCIAD,VCIVAD,痴呆,认 知 功 能 损 害 的 关 系,MCI的异质性 （Heterogeneity),MCI (遗忘型)MCI (多认知 领域损害)MCI (单一非记忆 认知损害),ADAD VD ？正常老年LBD, VaD, PD, AD,轻度认知功能障碍（MCI）
16、-老年期痴呆危险人群,MMSE score,0,years from diagnosis,+ 4,+ 8,- 8,The concept of MCI: longitudinal perspective,- 4,0,10,20,30,normal cognition,Adapted from: Petersen et al., Arch Neurol. 58: 1985-1992, 2001; Linn et al., Arch Neurol 53: 485-490, 1995; Wahlund et al., Neurobiol Aging 17, suppl 4: S 147, 1996;
17、 Johansson & Zarit, Int J Geriatr Psychiatry 12: 53-59, 1997,MCI,dementia,loss of independent living,Efficacy Considerations: Potential Times for Pharmacological Interventions 老年性痴呆的三级预防,AAMI/ARCD,MCI 二级预防,AD or dementia 三级预防,cognitive performance,Low,Prevention 一级预防,血管性认知功能障碍治疗,治疗原则控制危险因素改善认知障碍延缓病程发展 高危人群干预 防止进展成痴呆,总 结,VCI是涵盖所有与血管因素相关的认知功能障碍，包括痴呆与非痴呆 MCI是正常老年与痴呆的中间状态，有认知下降但无痴呆，是老年期痴呆的高危因素 AD、VaD、LBD等 VCI包括血管性痴呆 MCI未包括AD/老年期痴呆 VCI与MCI有部分重叠 AD与VaD有部分重叠 VCI、MCI、AD、VaD危险因素有重叠,谢谢！,
