1、血管内导管相关感染的监测与干预实践,1,导管的分类,3,主 要 内 容,血管内导管相关感染监测与预防开展的背景,导管的分类,根据插入的血管类型分为 外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管,导管的分类,根据使用时间的长短来区分 临时的或短期的导管（在体内留置14天以内的导管） 永久的或长期的导管 （留置14天以上） 根据插管位置分为 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉 外周血管 外周置入中心静脉导管 脐导管,根据皮肤到血管的路径分为 隧道型导管 非隧道型导管 根据导管的长度或导管的一些特征分为 是否有鞘 是否注入肝素 是否使用抗生素涂层 管腔数,导管的分类,1,导管的分类,3,血管内导管相关感染监测与预
2、防开展的背景,主 要 内 容,血管内导管相关感染知识,人体的防卫,第二道防线,吞噬细胞 的 吞噬作用,体液免疫,细胞免疫,非特异性免疫,第一道防线,皮肤黏膜等的阻挡杀菌作用,防止病原体侵入 体内,抵抗侵入体内 的病原体,人体的防卫系统,特异性免疫,(产生淋巴因子),T淋巴细胞,(产生抗体),B淋巴细胞,淋巴细胞,第三道防线,血管内导管相关感染的定义,出口部位感染,隧道感染,皮下囊感染,导管相关血流感染,一,二,三,四,血管内导管相关感染的定义,一、出口部位感染(exit-site infection) ：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其
3、他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 二、隧道感染(tunnel infection) ：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 三、皮下囊感染(pocket infection)： 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。,导管相关血流感染,导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38
4、）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,认识几个概念,导管相关血流感染（Catheter-Associated Blood Stream Infection Blood Stream Infection简称：CABSI）美国CDC从2008年开始已停止使用此定义 导管所致血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI）美国CDC从2008年开始已停止使用此定义 中央导管相关血流感染（Cen
5、tral Line-Associated Blood Stream Infection 简称：CLABSI） 美国CDC从2008年启用此定义为导管相关血流感染的监测定义,导管相关血流感染,革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等; 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起, 约占导管相关血行感染( CRBSI ) 的30%,CRBSI的微生物来源,CRBSI的微生物来源,60%来自皮肤,28%未知,1%来自污染的输入物,12%来自污染的接头,微生物引起导管感染的方式有以下3种,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后, 通过皮下致导管皮内段至导管
6、尖端的细菌定植, 随后引起局部或全身感染;另一感染灶的微生物通过血行播散到导管, 在导管上黏附定植, 引起CRBSI; 微生物污染导管接头和内腔, 导致管腔内细菌繁殖, 引起感染。 其中, 前两种属于腔外途径, 第三种为腔内途径。,CLABSI的污染来源,输入的液体/药物,接头/输液管道,敷料,皮肤,管道,血性的,所有的感染源都是潜在的预防目标,16,CLABSI的污染源,置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径 通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染,某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管 由于输入污染的液体导致
7、CRBSI,在短期( 1周)留置的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中, 腔内定植为主要机制。,若置管时间 1周, 病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低, 定量培养结果更准确。 当怀疑导管相关感染而拔除导管时, 对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养, 多腔导管需对每个导管腔进行培养。,CLABSI的诊断,当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时, 应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时, 或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差 2
8、h, 可诊断为CRBSI,CLABSI的危险因素,导管相关性感染的危险因素很多： 如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管； 与导管类型有关，如隧道式还是非隧道式； 还与插管部位有关，是锁骨下静脉还是颈静脉等。 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理,CLABSI的危险因素,CLABSI的决定性因素,导管的材料聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。 感染病原菌的特性与毒力病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。,1,导管的分类,3,血管内导管相关感染监测与预防开展的背景,主 要 内 容,血管内导管相关感染知识,
9、当前国际上医院感染管理发展对我们的压力,2008：美国联邦医疗保险公司与医疗救助服务中心对部分医院感染停止付费 手术留下异物 插管相关尿路感染 血管插管相关感染 冠状动脉搭桥后的手术部位感染等2009年计划停止付费的项目： 膝关节置换后的手术切口感染 艰难梭菌感染等, 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫生部办公厅2010.187号文件 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 中华医学会重症医学分会2008.06颁布,相关依据：,导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 卫生部医政发（2010）187号文件,医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规
10、程，明确相关部门和人员职责。 医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。 医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。 医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。,卫生部颁发的医院感染监测规范,2009年4月1日颁布 12月1日实施,CLABSI的监测,医院感染监测规范：要求在有一定监测基础的医院，逐步开展目标性监测，努力在临床干预上下工夫 做好血管内导管相关
11、性感染监测，首先要明确监测的具体目标、需要收集的资料、监测方法、时限、资料的分析、反馈、评价监测系统等 为使监测结果可信，必须做好监测人员的培训，统一监测方法和标准。 为使监测能够顺利进行，还必须考虑监测方法要简单，可接受,1,导管的分类,3,血管内导管相关感染监测与预防开展的背景,主 要 内 容,血管内导管相关感染知识,导管相关血流感染预防与控制 美国CDC2011指南解读,CDC推荐等级介绍:,Category 1A 强烈推荐执行和极强的支持基于良好的实验设计、临床或流行病研究 Category 1B-强烈推荐执行支持基于一些实验设计、临床或流行病研究，以及很强的基础原理及实践，有限的证据
12、支持 Category 1C 政府、联盟、规定、标准的要求 Category II 暗示执行推荐，基于临床或流行病研究或基础理论 Unresolved issue 不确定论点，循证不足或专家意见尚未统一,教育、培训和人员配置,1. 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的 正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)2. 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依 从性评估。 (IA类)3. 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的 人员从事本操作。 (IA类)4. 确保重症ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士 对患者的CV
13、C进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或 较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关 (IB类),容易产生遗漏,手掌,手背,2018/9/22,33,手卫生,手卫生,可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心
14、静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,36,物表清洁消毒,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染 难以清洁,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,37,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化
15、无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。,中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空
16、气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,2018/9/22,39,尽量使用锁骨下静脉,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。,穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应
17、超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。,对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料。,导管维护的规定,外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）,导管维护的规定,输注装置的更换 对于不输注血液及血液制
18、品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类） 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,44,45,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管的患者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。 (II类) 研究中的大多数都是针对数量相对较少的
19、高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者 抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶 尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。,全身性预防应用抗生素,不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留 置期间常规给予全身性预防应用抗生素。 (IB类),CVC、PICC及血液透析导管的更换,禁止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析导管或肺动脉导管。 (IB类)禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因
20、素所 致。 (II类) 对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。 (IB类) 对于可疑感染的非隧道式导管，禁止使用导丝更换导管。 (IB类) 如果不存在感染的证据时，可以使用导丝更换导管来替换故障的非隧道式导管。 (IB类) 使用导丝更换导管时，在接触新的导管前须更换新的无菌手套。 (II类),确保预防CRBSI措施效果的提升,通过将多种策略“捆绑”在一起，采用具有医院特色的或是以协作为基础的创新方式，从而改善以循证为基础的操作依从性。 (IB类)循证医学更好地转化为临床实践多个不同角度采取措施，将几项策略捆绑在一起来提高循证医学指南的依从性,2011年美国CDC指南 CRBS
21、I预防中，加入维护的Bundle,植入 bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,维护 bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心静脉导管,50,目标性监测的成功周期 The Cycle for Success Through Targeted Surveillance,是否有重要的问题Is there an important problem?是什么，为什么？多专业的控制人员What, why?Multidisciplinary Teams,2.描述
22、并理解问题 Describe and understand the problem? 目标性监测Targeted Surveillance,3. 怎样去改进How to affect change?多专业的控制人员 Multidisciplinary Teams教育Education反馈Feedback新方案New protocols新产品New products,4. 改进措施是否有效？Do the changes work?再评价 Remeasure,目标性监测的设计与实施,一、制定计划,选择监测项目：手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、泌尿道插管相关尿路感染等监测等 设计表
23、格 选择科室：重症监护病房（ICU） 时间段安排的建议收集、统计数据3个月制定相关的SOP2周培训并实施SOP内容2周监督执行情况3个月再次收集数据进行评价3个月,二、收集并统计数据,专职人员每天或每2天到科室收集日志并及时登记，完整填写监测表 床边观察：置管部位、有无感染征象等，同时观察医务人员操作和护理过程中存在的问题以及与感染有关的因素 录入电脑 进行汇总统计,三、制定预防并控制血管相关感染的SOP,医院感染管理科组织本科人员以及监测科室护士长或感控员进行交流： 专职监测人员汇报并分析数据统计结果 提出存在问题 提出初步建议 讨论，提出合理建议 整理讨论结果，制定SOP,制定依据： 导管
24、相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫生部办公厅2010.187号文件 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 中华医学会重症医学分会2008.06颁布 结合医院实际情况,三个级别,第一级别：必须执行 第二级别：推荐执行 第三级别：不推荐执行,第一级别：必须执行,一、导管的选择 需要长时间留置并主要用于静脉营养与化疗药物时应选择PICC 成人危重患者或应用超过57d者选择锁骨下静脉置管 透析导管的选择以及维护按血液净化标准操作规程中的规定执行,二、无菌操作 操作时必须遵循无菌技术原则，帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、无菌大单（最大屏障） 置管时使用的医疗用品必须达到灭菌水平 手卫生：洗手、快速
25、手消毒剂,三、插管部位皮肤消毒,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用0.5%氯己定酒精溶液进行皮肤消毒。若患者不宜使用氯己定，则可选用碘剂或70%酒精,四、置管后的护理和维护 每天检查伤口，接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或停止输液后，应当及时更换输液管路,四、置管后的护理和维护 嘱咐患者洗澡或插身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中 科室应指定固定的护理人员每日对血管内导管置管患者进行监测，同时填写日志,第二级别：推荐执行,一、导管的选择： 根据病情需要选择，尽量选择导管接头和管腔最少的
26、中心静脉导管 胃肠外营养建议专用一腔或一孔,单腔管,双腔管,三腔管,二、插管的地点： 手术患者在手术室插管 普通科室进行一般置管尽量选择相对固定清洁的房间 危重病人可以床边插管，但应由经过培训的专业医务人员或B超引导下进行插管 三、敷料的选择: 使用透明、半透性聚安酯敷贴 高热出汗者或渗血较多者宜选纱布或透气性好、可吸水的透明敷贴,四、置管后的护理 纱布敷料建议每2天更换一次，透明敷料建议每周更换1-2次。但当敷料变潮、松动、污染、伤口有渗血时及时更换敷料 推荐使用肝素盐水封管。次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有，不可硬性冲洗,四、置管后的护理 为了减少并发症，插管后建议进行定位
27、 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 怀疑感染需及时拔除导管送检导管尖端，同时抽血培养,第三级别：不推荐执行,（一）不常规推荐抗生素涂层导管 （二）不主张选择使用股静脉置管 （三）不需要定期更换中心静脉导管，应每天评估，尽早拔除 （四）不得频繁的更换导管穿刺部位 （五）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏 （六）不要常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染 （七）不推荐通过全身抗菌药物预防导管相关血流感染,四、培训并实施SOP内容,医院感染管理科组织 参加人员：医院感染管理科、护理部、各重症监护病房护士长以及各
28、科室感控员 培训内容1.目前各科室深静脉置管相关感染的情况2.存在的问题3.SOP的具体内容4.具体怎样实施,五、监督执行,专职人员监督 各科感控人员监督 相对固定护理人员填写ICU日志,六、再次收集数据并进行评价,收集资料 数据统计 效果评价 总结，论文形成,监测过程中的难点之一,感染的诊断 在明确血管内导管相关血流感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血流感染，因为有些菌血症导致的血流感染是继发于手术部位感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血流感染仅限于导管感染导致的血流感染。 能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。 但目前临
29、床实际过程中两者较难区分。,监测过程中的难点之二,数据的遗漏 临床护理人员的忙碌导致 交接班导致 转科导致,引起血管内导管相关血流感染的危险因素,导管留置的时间,置管部位及其细菌定植情况,无菌操作技术,置管技术,患者免疫功能和健康状态等因素,危险因素,导管相关性感染的危险因素及维护,导管感染的危险置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长导管腔数（321）导管留置的时间,导管本身特性危险因素:材料表面不平硅胶导管.聚氯乙烯导管和聚乙烯导 管的感染率分别为1.25%. 18.9%. 9.5% 预防尽量选择硅胶或聚氨酯细孔径的导管INS建议：在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短
30、的导 管,置管环境,环境的准备危险因素:环境的污染置管过程人员的穿梭 预防:提供最佳的置管环境,操作人员危险因素:静脉穿刺技术不熟练置管流程不了解配合欠默契 预防:完善专项技术人员准入制度操作者须经相关理论及技能培训,无菌屏障原因: 增加感染的机率预防: 采用最大限度的无菌保护屏障INS建议：所有类型的中心导管置入过程,需实施最高等级的无菌屏障预防措施,无菌隔离衣、无菌的无粉手套、帽子、口罩、无菌大单等,皮肤消毒液类型:洗必泰、络合碘、碘酊（单方或复方制剂）、酒精 消毒原则:1 消毒范围尽可能大2 消毒前先清洁3 消毒液自然风干后再进行血管穿刺,导管维护,固定危险因素:固定不牢,松脱或机械性静脉炎消毒不严格导管脱出重新送入血管 预防:导管外露部分叠以S型固定消毒范围大于敷料尺寸更换敷料时佩戴手套(清洁手套亦可)敷料受潮、污染、卷边松脱时随时更换,导管维护,敷料危险因素敷料材质更换敷料时间未遵循要求手接触污染穿刺部位或导管 预防透明/半渗透性敷料至少每周更换无菌软纱布密闭式敷料,每48小时更换更换敷料时,避免手接触污染穿刺部位,导管维护,冲管与封管危险因素护士对药物相关知识不熟悉未注意药物配伍禁忌未掌握冲管与封管的规范输注脂肪乳剂时没有做好充分的冲管,导管堵塞 预防全体护士接受相关理论培训,术后维护技术培训合格严格遵守封管与冲管的规范输注脂肪乳时每4小时进行冲管一次,谢谢聆听！,
