1、血脂分析临床应用的有关问题,武汉大学中南医院检验系 周 新 北京协和医院检验科 鄢盛恺,总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯中性脂肪甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）磷脂、糖脂,血脂,血浆所含脂类统称血脂（Blood lipids）,脂类不溶于水，以脂蛋白的形式运输。,血浆脂蛋白,HDL,LDL,VLDL,Lp(a),IDL,脂蛋白结构,临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况,临床血脂分析项目（1）,总胆固醇（total cholesterol，TC） 甘油三酯（triglyceride，TG） 高密度脂蛋白胆固醇（high dense lipopr
2、otein cholesterol，HDL-C） 低密度脂蛋白胆固醇（low dense lipoprotein cholesterol，LDL-C） 载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1） 载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB） 脂蛋白(a)lipoprotein(a),以上前4项为临床常规、体检必测项目,二、临床血脂分析项目（2） FFA脑苷酯神经酰胺(鞘氨醇) 神经鞘磷脂神经节苷脂,临床血脂分析项目（3） 相关常用基因型分析：ApoE 基因型 ApoCIII 基因型ApoCII 基因型 Apo(a) 基因型LDLR 基因型 VLDLR 基因型 H
3、MGCoAR基因型 SR 基因型基因型,分析前变异 对血脂测定结果的影响,分析前变异的主要来源（1）,生物学因素个体间、性别、年龄、种族平均生物学变异：TC 6.1%11%， TG 23%40%，HDL-C 7%12%， LDL-C 9.5%， ApoAI 7%8%， ApoB 6.5%10%Lp(a) 8.6%。 行为因 素饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡、锻炼等,行为因素（1）,饮食摄入 富含单不饱和或多不饱脂肪酸的食物可以使 TC、 LDL-C、ApoB和TG 饱和脂肪酸（主要是棕榈酸）可使TC、LDL-C 纤维素（fiber）可降低TC。 素食者的LDL-C、Lp(a)分别比非素食
4、者低37、35，而HDL-C高12。,行为因素（2）,肥胖TG、TC、LDL-C HDL-C减肥后TG下降40，TC、LDL-C下降10 HDL-C升高10,吸烟与非吸烟者相比，TG、LDL-C、 Lp(a)明显偏高，而ApoA和HDL-C明显偏低HDL-C降低与吸烟的量相关,行为因素（3）,行为因素（4）,饮酒 中度饮酒（1.2 oz/d or 34g/d）者HDL-C、ApoA、ApoA高于不饮酒者。 原发性高TG血症患者中度饮酒TG水平进一步上升。 酒精对Lp(a)的影响与其他脂类不同。开始饮酒Lp(a)约下降33，6周后回到原水平。适度饮红酒可降低Lp(a)水平。,行为因素（5）,咖啡
5、TC、LDL-C ApoA、ApoA、ApoB、HDL-C似乎不受 影响。可能与其制作工艺有关。 紧张紧张会使TC，这可能与压力引起的饮食改变有关。选择性住院会降低HDL-C、ApoA约10。,行为因素（6）,锻炼 可降低TG、LDL-C、ApoB，升高HDL-C和ApoA,变化程度与运动的类型和强度有关 急剧运动使HDL-C显著升高。有规律的中等强度的锻炼对降脂较理想。如成人每星期有规律行走2.54h者血清TC水平，而HDL-C 正常量运动对Lp(a)无影响剧烈体育活动可使Lp(a)上升1015,抗高血压药 如噻嗪类（利尿药）可使血清TC(12%)LDL-C(20%)、TG(7%)、ApoB
6、(20%)水平HDL-C(16%)、ApoAI(6%)水平 受体阻滞剂可使血清TGHDL-C 雌激素 口服含孕酮的避孕药可使血清TC、LDL-C水平增高而而HDL-C水平 雌激素治疗可使Lp(a)水平降低50%。,临床因素药物诱导（1）,免疫抑制剂 强的松龙可使血清TC、LDL-C、HDL-C、 TG、 ApoAI 、ApoB水平 环孢素可使血清TC、LDL-C、ApoB水平显著，而使Lp(a)水平 他克莫司（Tacrolimus ）FK506可降低血 清 TC水平,临床因素药物诱导（2）,血脂异常水平的划分,各国、各地区血脂水平不同如果以统计学方法制定参考值范围，则各地有 各自的高血脂标准。
7、近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险 的水平作为血脂水平异常划分标准同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标 建议:采用我国的“血脂异常防治建议”的标准（新指南正在修订中）,动脉粥样硬化性冠心病发病率与血TC水平的相关性,血脂的医学决定水平 mmol/L(mg/dl),指标 中国 （1997） NCEP-ATP 血清TC合适水平 5.20(200) 5.20(200)边缘升高 5.23-5.69(201-219) 5.20-6.21(200-239)升高 5.72(220) 6.24(240) 血清LDL-C合适水平 3.12(120) 3.38(130)边缘升高 3.15-3.61(1
8、21-139) 3.38-4.13(130-159)升高 3.64(140) 4.16(160) 血清HDL-C合适水平 1.04(40) 1.56(60)是CHD负危险因素减低 0.91(35) 0.91(35)为CHD危险因素 血清TG合适水平 1.70(150) 2.26(200)边缘升高 2.26-4.52(200-400)升高 1.70(150) 4.52(400),美国胆固醇教育计划 ATP-III血脂水平分类,血脂, mmol/L(mg/dl) LDL-C TC HDL-C TG 水平判断 6.24(240) 1.56(60) 2.265.64(200499) 高 4.92(19
9、0) 5.65(500) 极高1.04(40) 低,JAMA,2001,285(19):24862497,临床常规血脂项目的单位换算 （原用单位法定单位）,TC mg/dl 0.0259mmol/LTG mg/dl 0.0113mmol/L HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L ApoAI mg/dl 0.01 g/L ApoB mg/dl 0.01 g/L Lp(a) mg/dl 10 mg/L,临床血脂测定的应用,早期发现与诊断高脂蛋白血症 协助诊断动脉粥样硬化症 评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度 监测评价饮食与药
10、物治疗效果等 内分泌代谢紊乱（糖尿病、皮质液素）诊断 遗传性脂代谢紊乱症诊断 健康体检,TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，70岁以后略有下降。中青年男性略高于女性，老年女性（绝经期后）高于男性 高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素, 血清TC水平越高，冠心病发病越多越早,血脂分析的临床意义(1),血清TC在4.5 mmol/L以下冠心病（CHD）较少 CHD患者血清TC多数在5.0-6.5 mmol/L。水平越高，CHD发病越多越早 血清胆固醇每降低1%，CHD的危险性可减少2%,各种疾病对TC水平的影响,TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关 应注
11、意TG水平的个体内与个体间变异都比TC大，人群调查数据比较分散，呈明显的正偏态分布 前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子 虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征,血脂分析的临床意义(2),高TG血症,正常人群空腹血清ApoA1水平约为1.201.60g/L。一般情况下，血清ApoA1可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。 冠心病患者、脑血管患者ApoA1偏低。 家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低,ApoA1不一定低,不增加冠心病危险 家族性混合型高脂血症患者ApoA1 与HDL-C却会轻度 下降，冠心病危险性高。,血脂分析的临床意
12、义(3),正常人群空腹血清ApoB 水平约为0.80 1.20g/L。一般情况下，血清ApoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。 但当高甘油三酯血症时（VLDL极高），小而密LDL（B型LDL）增高，则ApoB较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C不高，但血清ApoB增高的所谓“高ApoB脂蛋白血症”，反映B型LDL增多。所以ApoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。,血脂分析的临床意义(4),血脂分析的临床意义(5)高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张 LDL-C水平 LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中 水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大 血清LDL-C水平随年龄增加而升高L
13、DL-C是血脂异常防治的首要靶标,血清Lp(a)浓度主要由基因控制基本不受性别、年龄和降胆固醇药物的影响个体差异较大（01000mg/L)文献将Lp(a)值在300mg/L以上定为病理性增高 Lp(a)可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标 Lp(a)增高还可见于急性时相反应: AMI、手术、急性创伤、急性炎症终末期肾病、肾病综合症、糖尿病肾病、 除肝癌外的恶性肿瘤、妊娠和服用生长激素等,血脂分析的临床意义(6),低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加 血清HDL-C水平越低，发生动脉粥样硬化的危 险性增加 血清HDL-C每降低1%，CHD的危险性可增加 2%,血脂分析的临床意义(7)
14、,Progression,Regression,?,?,?,?,?,?,HDL,LDL,VLDL,IDL,Lp(a),RLP,Im good,If treatable, were not that bad!,The Good,The Bad,The Ugly?,各种疾病对HDL-C水平的影响,血脂分析的临床意义(8)遗传性脂代谢紊乱症 脂蛋白的基因缺陷 脂蛋白受体基因缺陷 脂代谢酶类基因缺陷 溶酶体脂代谢酶缺陷,溶酶体贮积症(病)与基因分析如溶酶体水解酶遗传性缺陷，细胞内代谢物不能被分解而贮积于次级溶酶体内，从而引起贮积病（storage disease）以磷脂代谢障碍为主的脂质贮积症较多见,
15、溶酶体结构与功能 溶酶体（lysosome）是细胞内的一种膜性细胞器，囊泡状结构，内含多种水解酶，担负分解各种内源性和外源性物质的任务，也可誉为细胞内的消化器官磷脂可分为以甘油为骨架的甘油磷脂,以鞘氨醇为骨架的鞘脂鞘脂又可分为鞘磷脂和鞘糖脂溶酶体内含有5 0多种水解酶,蛋白酶、核酸酶 糖苷酶、脂肪酶、磷酸酶磷酸脂酶及硫酸脂酶等溶酶体内的水解酶,鞘脂代谢,鞘 脂 代 谢,表1 人细胞溶酶体神经鞘磷脂贮积病类型,NeuAc,-N-乙酰神经氨酸唾液酸(N-acetylneuraminic acid)； Cer，神经酰胺(ceramide)； Glc，葡萄糖(glucose)； Gal, 半乳糖(ga
16、lactose)； Fuc，岩藻糖(fucose)； -酶作用位点,遗传性性溶酶体脂质贮积症实验诊断1. 进行全面体格检查2. 骨髓和外周血细胞学检查，主要观察骨髓细胞的特大泡沫细胞的出现3. 测定常规生化指标 特别是血脂水平 肝功能肾功能等功能检查,Gaucher细胞,Niemann-Pick细胞？,4.溶酶体酶特殊酶学检查 (1) 壳三糖苷酶（Chitotriosidase, CT）鉴别诊断溶酶体脂质贮积症 Gaucher病 略升高尼匹病 升高水平高达健康人的100倍 （2) 鞘磷脂酶 活性降低或缺乏是确诊尼匹病的依据之一 （3) 葡萄糖脑苷脂酶 活性降低或缺乏是确诊Gaucher病依据之
17、一,5. 采用高效液相色谱技术对血浆脂质成分进行定性或定量分析和酶的活性测定 6. 进行物理学检查检查肝、脾 骨骼和脑部位的病理改变 7. 基因分析 可分别进行基因分析,若分析确认有基因碱基突变导致氨基酸替换或核苷酸片段缺失或插入等均有确诊价值,五、TC正常水平的脂代 谢紊乱分析,血清 TC=VLDL-C+LDL-C+HDL-C 例如：A和B两位体检者：TC=VLDL-C+LDL-C+HDL-CA. TC = 0.5 + 2.9 + 1.7 = 5.1B. TC= 0.6 + 3.7 + 0.8 = 5.1A. TC正常 HDL-C 0.9mmol/L LDL-C3.12B者，患AS的可能性比
18、A者大,六、引起动脉粥样硬化的脂蛋白1. CM和VLDL 2. 变性LDL3. 小而密LDL 4. Lp(a),ATP文件中提出用非-HDL-C（non-HDL-C） （VLDL-C+ LDL-C 或TCHDL-C）这一新指标作为高TG患者的第二治疗目标 （代谢 综合征）具体指标。 当首要治疗目标已达到，但TG仍较高时 2.26 mmol/L （ 200.0mg/dl ），非HDL-C应该作为辅助指标以监测疗效。 处于TG边缘升高1.702.25mmol/L （ 150.0 199.0mg/dl ）的患者，ATP主要推荐治疗性生活方式改变（TLCs），不需要计算非HDL-C。,非-HDL-C（
19、non-HDL-C）,高脂血症患者开始治疗标准值及 治疗目标值 (中国,1997),ATP III不同危险类别TLC和药物治疗的目标值和临界值 （基于临床证据）,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,需要注意的几个问题,几个错误概念,HDL-C HDL HDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情况 LDL-C LDLLDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情况,临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C 及LDL-C这四项 只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况下列情况不宜采用Friedewald公式法计算L
20、DL-C：血清中存在CM；血清TG4.52mmol/L (400mg/dl)时；血清中存在异常脂蛋白时型高脂血症 (HLP),考虑加测ApoAI、ApoB的情况： 未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者 中青年心脑血管病患者 早发动脉粥样硬化家族史者 家族成员中有低ApoAI或高ApoB者 高甘油三酯患者,血脂项目的合理选择与应用(2),考虑测定Lp(a)的情况： 未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者 中青年心脑血管病患者 早发动脉粥样硬化家族史者 家族成员中有高Lp(a)者,血脂项目的合理选择与应用(3),HDL-C代表HDL携带胆固醇的代谢状态，而ApoAI反
21、映HDL的颗粒数，ApoAI的升降不一定与HDL-C成正比同时测定ApoAI与HDL-C对病理生理状态的分析更有帮助，不能认为测定ApoAI就可以代表HDL，不必再测HDL-C或认为只需测定HDL-C而不必再测ApoA1,ApoAI与HDL-C不能互相取代,LDL-C与ApoB不能互相取代,一般情况下血清apoB主要代表LDL水平，与LDL-C呈明显正相关。 LDL是一种颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，大致可分为大而轻（LDL1或称A型）与小而密（LDL2或称B型）两类。 高TG血症（VLDL）极高时，小而密LDL明显增多时，LDL-C可以正常而apoB增高，所以这两项指标是不能互相取代的。,血
22、脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。举例：血清TC升高与冠心病冠心病为慢性、多因性疾病;不少MI者血清TC不高；血清TC水平升高不能作为 冠心病的诊断依据。应避免把危险因素当作诊断指标看待,危险因素 诊断指标,六、预防高脂血症应“从娃娃抓起”动脉粥样硬化可始发于胎儿。随者生活水平的提高，营养状况良好， 我国肥胖儿童逐渐增多，对儿童的高脂血症要引起全社会高度 关注，对儿童血症的定期监测应引起足够的重视。,在儿童高脂血症管理中 血清TC最佳值为 4.4mmol/L，临界值为 4.45.1mmol/L，高值 5.2mmol/L血清LDL-C最佳值为 2.8mmol/L，临界值
23、2.83.3mmol/L，高值 3.3mmol/L,有高脂血症(含双亲中有一人血清TC6.2mmol/L)或动脉粥样硬化家族史的儿童应从2岁开始监测，必要时对其家族全体成员应进行血脂监测，查明是继发性还是遗传性的可能原因， 必要时要进行药物治疗，治疗的理想目标 值应为2.8mmol/L。一般儿童可考虑从10岁开始检测,结合我国国情，在中等以上城市，预防高脂血症和动脉粥样硬化病的发生，应该考虑从儿童时代开始，“从娃娃抓起”。,谢谢,临床因素继发性疾病内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他药物诱导抗高血压药、免疫抑制剂及雌激素等 标本收集与处理 禁食状态、血液浓缩、抗凝剂防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。,分析前变异的主要来源（2）,
