1、,营养状况的评估及肠内营养制剂的选择,沧州市中心医院急诊医学科,第一、评价患者的营养状态？ 营养不良 营养风险筛查,营养不良的诊断 -中华外科学会-临床肠内及肠外营养操作指南(草案),中华外科学会临床肠内及肠外营养操作指南(草案)2004,营养不良 营养风险,营养风险评估,营养风险评价,B.营养筛选复筛表 (N-2),营养风险筛查-处理,3.0：患总分者有营养不良的风险，需营养支持治疗,如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,总分3.0：每周重新评估。,已存在营养不良状态； 或NRS2002评分3分者；,由评分标准可见：
2、ICU的患者评分至少为3分，所有ICU患者均应进行营养支持治疗,If the gut works, use it first.,胃肠道有功能（不论完整与否） 选择肠内营养 胃肠道无功能 选择肠外营养,August D, etal. JPEN, 2002, 26(1 Suppl):8SA,肠内营养的四个“屏障”,肠内营养优于肠外营养,P=0.004,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠道的完整性 ？能不能给什么类型,评价胃肠功能完整性？,一、急性胃肠损伤 二、肠腔内高压 三、
3、腹腔间隔室综合征 四、胃肠道症状1、返流、呕吐2、腹泻3、胃潴留4、胃肠道出血 五、下消化道麻痹,胃肠道完整性-急性胃肠损伤,AGI 级：有明确的病因，胃肠道功能部分受损，具有暂时性和自限性特点。 举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。 AGI 级的处理：1、建议损伤后24-48h给予肠内营养(EN)(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物的使用)(1C)。,胃肠道完整性-急性胃肠损伤,AGI 级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔
4、内高压（IAH）级（腹腔内压力IAP 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。 AGI 级的处理：1、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)。2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)。3、开始或维持EN；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN(2D)。4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。,胃肠道完整性-急性胃肠损伤,AGI 级：治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况没有改善。 举例：持续食物不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至级（腹腔内压 1
5、5-20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（60mmHg）。 AGI 级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养(PN)，(住ICU前7d)以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试给予少量的EN(2D)。,胃肠道完整性-急性胃肠损伤,AGI 级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。 AGI 级的处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急诊
6、处理(如结肠镜减压)(1D)。,胃肠道完整性-处理以下不利影响,肠腔内高压 腹腔间隔室综合征 胃肠道症状1、返流、呕吐2、腹泻3、胃潴留4、胃肠道出血 下消化道麻痹,肠内营养制剂-分类,2002年“国家基本药物目录” 将EN制剂按氮源分为三大类,1.氨基酸型肠内营养制剂 2.短肽型肠内营养制剂 3.整蛋白型肠内营养制剂,上述三类进一步可分为（1）平衡型肠内营养制剂（2）疾病适用型肠内营养制剂,在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面仍有差异,此外，尚有模块型（Moledu）制剂（营养组件）： 氨基酸/短肽/整蛋白模块，糖类制剂模块、 中/长链脂肪乳剂模块、膳食纤维模块、 维生素模块,肠内营养制剂选择-评价参数,选择性质、价格适合患者 实际需要的肠内营养制剂， 以达到最佳支持效果,
