1、,营养支持指南解读及肠外营养补充时间 郑州大学第一附属医院 重症医学科 李月霞,肠外肠内营养临床指南06版,1.2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指南 2.指南定义:按照循征医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统和规范方法,在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定的共识。 3.指南为参考性的。,肠外肠内营养临床指南推荐意见分级,肠外肠内营养临床指南,住院患者营养风险筛查指南-推荐意见 1 NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）2 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）,肠外肠内
2、营养临床指南,疾病营养支持,肠外肠内营养临床指南,一：术后糖电解质输液推荐意见 根据ESPEN NRS 2002方法对住院患者进行营养风险筛查，积分3的患者术后给予全肠外营养支持弊大于利。推荐对所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具进行营养风险筛查，无营养风险的患者术后无需给予营养支持治疗术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。（A）3 糖电解质输液治疗的推荐方案：水必需量为20002500ml，电解质Na+为50mmol，Cl-为50mmol，K+为2050mmol（A）。配方合理、输注安全和使用方便的产业化的复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据患者
3、的水电解质平衡状况及需要量，给以复方维持输液（D）,肠外肠内营养临床指南,二：围手术期肠内营养推荐意见 1不常规推荐在无胃瘫的择期手术患者进行术前12小时禁食。(A)。 2严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。严重营养不良风险是指至少有以下一项 (A)：6个月内体重下降10-15；体重指数（BMI）18.5kg/m2；主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）为C级；血清白蛋白30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。 3以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐
4、摄入量的60%以上。(D) 4对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。(D),肠外肠内营养临床指南,5围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。（A） 6术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A） 7手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A） 8对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下
5、患者： 因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A） 严重创伤。（A） 手术时就有明显的营养不良。（A） 大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养。(D) 在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A） 由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。（D）,肠外肠内营养临床指南,9对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（D） 10在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）11. 近端胃肠道吻合术后患者，可通过
6、顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。（B）12长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。（D） 11标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（D） 12. 对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：（A） 因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）； 接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）； 13. 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。（A）,肠外肠内营养临床指南,三：危重病（中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养与危重病学协作
7、组）推荐意见 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A） 危重病患者APACHE II10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）危重病患者在入ICU后24小时72小时开始。（C） 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A） 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C） 危重病患者急性应激期营养支持原则（2025 kcal/kg
8、.d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（2530 kcal/kg.d）。（D）,肠外肠内营养临床指南,四：成人烧伤推荐意见 烧伤病人应该给予营养风险筛查，必要时给予营养支持，尤其是烧伤面积大于20%-30%或重度烧伤病人。（B） 接受营养支持烧伤病人, 应定期营养评估，若有可能可根据间接测热法每周1-2次测定病人的热能需量来决定热能需量。（B） 烧伤创面愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前，可给予蛋白质2g/kg.day，静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.day，补充脂肪不超过总热卡30%为宜。（B）严重烧伤病人不管肠内还是肠外补充谷氨酰胺都可能有益。（B） 而在重度以上烧伤
9、病人在监测、控制好血糖水平的条件下伤后1w2w起应用重组人生长激素也可能是安全、有效的。（B） 烧伤早期肠内营养短肽制剂应用更有利肠内营养的实施。（C） 而添加合生元的肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症的改善。（B）,肠外肠内营养临床指南,需要营养支持的烧伤病人肠内营养优先考虑（B）。烧伤早期血液动力学不平稳时不宜肠内营养，但是，可以给予少量肠内营养物质，目的是保护肠粘膜屏障（D）。仍没有证据区分早期肠内营养还是延迟肠内营养的效果。（A）10.但专家认为早期给予肠内营养利益更多。（D）11.烧伤病人手术中给予肠内营养（十二指肠）是安全有效的。（B）12.肠外营养若采用深静脉置管，同一部位置管时间
10、不得超过7d（PICC除外）；如通过无感染创面置管，则不得超过3d。（D）,肠外肠内营养临床指南,五：胰腺炎推荐意见 轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（B）在起病初2d5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第3d7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。（C）但对于患病前已经存在营养不良/营养风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。（D）急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（A）急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。（A）推荐选用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。（A）只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠
11、外营养支持。（C）,肠外肠内营养临床指南,六：短肠综合征与胃肠道瘘推荐意见急性期肠瘘及短肠综合征患者（经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时），应予肠外营养支持（B）。有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。（A）,肠外肠内营养临床指南,七：炎性肠病推荐意见炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以确定是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。（B） 炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养，以帮助患儿正常生长发育。（A） 需要SNS的克罗恩病患者应该使用肠内营养。（B） 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用EN治疗。（A） 对于长期临床缓解（1年）且无营
12、养缺乏的克罗恩病，没有证据显示EN（口服营养补充或管饲）或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（B） 不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）,肠外肠内营养临床指南,7. 合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支持治疗。（B） 8. 严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS的适应证。（B） 9. SNS和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。（A） 10.活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（A） 11.活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-）与普通配方肠内营养相比
13、，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。（A）,肠外肠内营养临床指南,八：肝脏疾病与肝移植 推荐意见 推荐采用NRS工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。（A） 肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是：热量3540kcal/kg/d，蛋白质1.21.5g/kg/d。(D) 存在营养摄入不足的患者，优先考虑给以肠内营养 。（A） 存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给以含有BCAA的肠内营养。（A） 由于存在较高的并发症风险，不推荐在肝脏疾病患者应用PEG 。(D) 对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者，推荐给以肠外营养。（B）,肠外肠内营养临床指南,7. 存在肝性脑病，且需要接受肠外营养的患
14、者可考虑经静脉补充BCAA 。(C) 8. 不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BCAA（D）。 9. 对于肝脏移植受者，推荐采用NRS工具进行营养风险筛查（A）。对有营养风险的患者，应该制定营养计划，进行营养支持(A)。 10.肝脏移植受者术前的营养支持原则参照上述ESLD的推荐意见。 11.肝脏移植受者术后应在血流动力学稳定后方开始考虑营养支持（A）。 12.推荐在肝脏移植受者术后优先进行肠内营养支持。（B）支持途径可选择鼻胃管、鼻肠管或经空肠造瘘。（D）,肠外肠内营养临床指南,九：心血管疾病推荐意见 对于存在心功能不全、心源性恶液质及接受体外循环手术的患者，应常规进行营养筛
15、查。（A）对有营养风险的患者，应进一步进行营养评定，并制定营养支持计划。（B）极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者。（D）心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养（D）。如果患者的肠道有功能，优先使用肠内营养（D）。,肠外肠内营养临床指南,十：神经系统疾病与营养支持（本部分由肠外肠内营养学分会和神经疾病学分会联合制定）推荐意见 脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7天内开始肠内营养（A），推荐鼻胃管喂养（A）。外伤性脑损伤患者推荐早期（7天内）肠外营养支持（A）。鼻胃管喂养还是PEG喂养为好尚缺乏证据。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养（B）。任何原因引起
16、的神经性吞咽困难患者（包括脑卒中所致），短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养（A）。任何原因引起的昏迷患者，短期（1个月以内）昏迷推荐鼻胃管喂养；长期（超过1个月）昏迷（如持续性植物状态）推荐PEG喂养（D）,肠外肠内营养临床指南,十一：糖尿病推荐意见 糖尿病患者存在营养不良风险，应进行营养指标检测和营养评估。糖尿病或应激性高血糖患者使用营养支持的适应症与非糖尿病患者无区别。（D） 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A） 在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者，但要避免过量过快地提供糖类，应
17、予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入。（C） 对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用性肠内营养制剂。（A） 给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖变化，调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。（A） 对于合并糖尿病的术后患者，如果需要PN支持，推荐采用“允许性低摄入”方案。（A,肠外肠内营养临床指南,NRS20022002年ESPEN大会上推出用于成年住院患者营养风险筛查(NRS,Nutritional Risk Screening). 核心问题1 原发疾病对营养状态影响的严重程度2 近期内体重变化3 近一周饮食摄入量的变化4 体质指数5
18、年龄,肠外肠内营养临床指南,BMI (Body mass index)体质指数BMI= 体重(Kg) 身高(m)身高(m)18.523正常 2326为轻度肥胖 2630为中度肥胖 30以上为重度肥胖,2011年6月29日发表新英格兰医学杂志的文章,背 景单用肠内营养无法满足危重症患者的能量需求时，开始肠外营养的时机一直存在争议。,2011年6月29日发表新英格兰医学杂志的文章,方 法在本次随机、多中心临床试验中，我们对比了在肠内营养摄入不足的ICU成人患者中早期（欧洲指南）和晚期开始（美国和加拿大指南）肠外营养的区别。早期组的2312例患者在入住ICU病房后的48h内开始肠外营养，而晚期组的2
19、328例患者于入住ICU病房8天后开始肠外营养。两组均按相同方案开展早期肠内营养支持，并用胰岛素控制血糖。,2011年6月29日发表新英格兰医学杂志的文章,结 果 相对于较早期组，晚期组患者存活出ICU（风险比1.06，95%CI：1.001.13，P=0.04）和出院（风险比1.06，95%CI：1.001.13，P=0.04）时间缩短的可能性增加6.3%；而且晚期组的出院时营养状态和生理机能并未降低。两组ICU和医院内死亡率以及90天生存率相似。与早期组相比，晚期组的患者感染率降低（22.8% vs. 26.2%，P=0.008），且胆汁淤积的发生率降低（P0.001）。晚期组机械通气时间
20、超过2天的患者较早期组减少了9.7%（P=0.006），肾脏替代疗法持续时间较早期组缩短了3天（P=0.008），治疗成本平均降低1,110欧元（大约1,600美元）（P=0.04）。,2011年6月29日发表新英格兰医学杂志的文章,结 论晚期给于肠外营养的患者比早期给予者康复更快，且并发症更少。,纳入8703例合格患者,剔除4063例3605例不合格1344例18岁214例频临死亡或复苏失败50例纳入了其他试验项目13例短肠综合征 9例在接受家庭机械通气 1例发生了糖尿病性昏迷181例曾接受过营养干预7例处于怀孕或哺乳期328例没有采用中央导管548例正在接受口服营养361例二次进入ICU病
21、房 106例BMI17299例NRS评分3分144例其他原因458例不同意参与试验,对4640例随机分组,2312例-早期干预组,2312例纳入分析,2328-晚期干预组15例由于违反了实验设计而停止继续干预,2328例纳入分析,Michael P. Casaer, et al。 Early versus Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J (10.1056/NEJMoa1102662) June 29, 2011,表1：患者基本情况,Michael P. Casaer, et al。 Early versu
22、s Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J (10.1056/NEJMoa1102662) June 29, 2011,Michael P. Casaer, et al。 Early versus Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J (10.1056/NEJMoa1102662) June 29, 2011,接上图,2011年6月29日发表新英格兰医学杂志的文章,存在营养不良风险的重症患者在早期肠内营养的同时，早期开始肠外营养支持来补充肠内营养的摄入不足，不如第8天以后再开始肠外营养。晚期肠外营养可以降低感染率、加速康复和降低治疗成本。,Michael P. Casaer, et al。 Early versus Late Parenteral Nutritionin Critically Ill Adults NEJM.org J (10.1056/NEJMoa1102662) June 29, 2011,谢谢！,
