1、高血压病,（hypertension）,青岛大学医学院附属医院 褚现明,前言-专家的话,专家的话,防治高血压是防治心血管病的关键摘自中国高血压防治指南,主要内容,一、概述 二、病因及机制 三、分类 四、临床表现 五、诊断、鉴别诊断 六、治疗,（一）概述： 高血压,定义： 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。,（一）概述： 高血压,高血压流行病学特点“ 三高 ” “三低”患病率高 知晓率低病死率高 治疗率低致残率高 控制率低,流行病学分布特点（患病率）,北方南方 华北、东北高发 沿海内地 城市农村 高原少数民族患病较高 更年期前女男，更年期后女男,高血压目前的 知晓率、治疗率、
2、控制率（2002）,患病率: 18.8；（18岁及以上） 患病人数：1.6亿 知晓率: 30.2%； 治疗率：24.7； 控制率：6.1（美国 70,59,34,2000年）,危害性,Framingham心脏研究结果: Y 40-70BP 115/75-185/115mmHgSBP20mmHg 或 DBP 10mmHg心血管病发病危险增加一倍,危害性,2004年卫生部统计： 每15秒一人死于心脑血管病 心脑血管病是中国人首位死因 高血压是第一危险因素,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,心血管事件链,Dzau
3、V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,二、病因和机制,高血压发生的相关危险因素,遗传因素 钠盐摄入过多、饮酒、肥胖、长期精神紧张等是高血压病发生的重要危险因素； 吸烟、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗及血浆纤维蛋白原增高与高血压并存时，明显加重心、脑、肾等脏器的损害。,发病机制 （缺乏完整统一认识）,平均动脉压（MBP）=心排血量CO总外周血管阻力PR 高血压血流动力学特征： PR 机制：SNS 、RAAS 、IR、肾性水钠潴留、胞膜离子转运异常 另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,缓激肽,钠/
4、体液潴留,NA分泌增多,血管收缩,无活性 降解产物,血管紧张素转换酶,肾素,RAAS系统,ACE,病理,心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化 脑： 脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血 肾：肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、肾实质缺血、肾衰 视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出 外周血管：粥样硬化、缺血、夹层,高血压病可以引起心肌肥厚,人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚 心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常,高血压病引起动脉粥样硬化,由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄,高血压病可以
5、引起冠心病,高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一 高血压病人患冠心病的危险是正常者的2-4倍，长期高血压病不进行治疗，有50%死于冠心病,高血压病会导致心衰,由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡,高血压病危害眼睛,导致眼底出血 视力下降，甚至失明,高血压病危害脑,高血压使脑血管AS，血栓形成、动脉阻塞、脑梗塞，引起瘫痪和语言问题，甚至死亡由于长期高血压，脑血管缺血变性、微动脉瘤形成、脆性增加，易引起血管破裂，发生脑出血,高血压病危害肾,肾脏的主要功能是滤除人体内有毒的废物和调节体内渗透压力,高血压病危害肾,长期高血压会使肾功能逐步减退，
6、表现为血肌酐、血尿素、血尿酸等上升；以及蛋白尿、血尿和水肿,（三）分类: 高血压,发病原因： 原发性（95）继发性（5）主要为肾性及内分泌性 病程缓急： 缓进型（良性）急进型（恶性）,正常血压水平分类(WHO，1999),SBP(mmHg) DBP(mmHg) 理想血压 120 和 80 正常 130 和 85 正常高值 130-139 或 85-89 高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-99亚组 临界高血压 140-149 或 90-942级(中度) 160-179 或 100-1093级(重度) 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90亚组 临界收缩期高血压140
7、-149和 90,2003美国JNC-7血压的分类 成人（18岁）,我国最新高血压指南标准 （2005）,SBP(mmHg) DBP(mmHg) 正常 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-992级(中度) 160-179 或 100-1093级(重度) 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90,四 临床表现,高血压的临床表现：,一般表现：头晕头痛、眼花、耳鸣、 失眠、乏力、心悸、胸闷、鼻出血、视力模糊等A2亢进、心界扩大、血管杂音,恶性或急进型高血压,较少见，1-4，但病情凶险，预后恶劣； 一般发生在中、重度高
8、血压 血压急骤发展、显著升高，舒张压大于130mmHg; 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视神经乳头水肿； 肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿 常死于肾功能衰竭或心脑并发症 病理;肾小动脉纤维样坏死,并发症,高血压危象 高血压脑病 心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑: 短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成 肾: 肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压） 动脉: 阻塞性病变，主动脉夹层分离,并发症 -（高血压危象）,诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）小动脉痉挛，血压急剧上升脏器血供下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急,并发症 -（高血压脑病）,血压过高突破脑血流调节范
9、围脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷,（五）诊断、鉴别诊断,诊断：诊所测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,诊所测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血压读数的平均值记录,诊断注意点 高血压,1.收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断； 2.用药后血压达标，仍应诊断为高血压病； 3.高血压的诊断需二次以上的测量；
10、 4.应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；,动态血压监测（ABPM）的作用,1.排除“诊所”或“白大衣”性高血压； 2.评价药物的耐受性及临床疗效； 3.评价血压昼夜节律的情况：勺型、非勺型、反勺型,动态血压监测（ABPM）的作用,4.偶发性高血压； 5.低血压症； 6.颈动脉窦晕厥、起搏器综合征。,ABPM的判断,1.其测值常低于诊所血压测值，通常高血压患者清醒时血压 135/85mmHg，睡眠时 125/75mmHg； 2.大多数人在夜间血压下降1020，如果不存在这种现象，称为昼夜节律消失，其发生心血管事件的危险性增加。,评价 -按危险分层,监测血压 评价各种危险因素，TOD和ACD 将
11、患者分入低、中、高或极高危组,高血压心血管危险分层标准,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级) 糖尿病 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 男性55岁 女性65岁 早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女65
12、岁） 吸烟、肥胖、缺乏体力活动 CRP 10mg/L hs-CRP 3mg/L,高血压、高血糖、高血脂性别 、 年龄、 家族史吸烟、 肥胖、 不良生活方式其他,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉） 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177umol/L （1.2-2.0mg/dl）,并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177umol/L或2.0mg/dL） 血管疾病
13、 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,实验室检查指标,常规 尿常规血糖、血胆固醇、血甘油三酯、血肌酐、血尿酸、ECG 选择 血LDL-C、HDL-C、TG 心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标、ABPM血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺,高血压的鉴别诊断：与继发高血压鉴别,1.肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性； 2.内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，垂体性 3 心血管病 主动脉缩窄 4 颅脑病变 5 妊娠高血压,常见继发高血压特点,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬细胞瘤：阵发
14、血压升高、心动过速、苍白、出汗等 原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾 库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音,六、高血压的治疗,治疗： 高血压,治疗目的： 1.降低血压在正常范围； 2.控制症状，改善和提高生活质量； 3.防止靶器官损害，减少和防止并发症； 4.减少脑血管意外及心肌梗死； 5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率；,降压治疗意义的循证依据,汇总分析来源：国外以血管事件或死亡为终点有关降压的随机临床试验 结论： 降压可使 脑卒中 42%冠脉事件 14%总死亡 14%,血压控制目标值,高血压患者： 140/90mm
15、Hg 糖尿病、慢性肾病患者：130/80mmHg 肾脏患者（蛋白尿1g/d）125/75mmHg,治疗策略 高血压,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 治疗性生活方式改变 (TLC) 所有患者 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者： 药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍不达标药物治疗 低危：随访监测3-12个月，如果血压仍不达标药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,治疗方法 高血压,1.非药物治疗即改善生活方式；(TLC) 2.药物治疗；,1.非药物治疗： 高血压,减轻体重，BMI24 戒烟 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克
16、 减少脂肪 占总热量的25%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量25克（男） 增加体力活动和运动 保持心理平衡,2.药物治疗 高血压,（1）谷峰比的概念； （2）一线药物的种类； （3）药物选择原则； （4）降压药物的联合应用； （5）特殊人群的药物选择,（1）谷峰比 高血压药物治疗,降压谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）： 降压峰值（P）：服药后血压下降的最大值； 降压谷值（T）：下一次服药前的血压下降值； 一个每日只服用一次的有效降压药物，其T/P 比值不得低于50%;,（2）一线药物的种类： 高血压药物治疗,六类药物已公认为一线药物： 1.利尿剂(diuretics) 2.
17、受体阻滞剂(eta blockers) 3.钙离子拮抗剂(Calcium channel blocker) 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）： 6.受体阻滞剂(alpha blockers),（3）选择原则： 高血压药物治疗,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,利尿剂分类、机制、作用特点、不良反应、适应证、禁忌证,药物分类 代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症 噻嗪类 双氢克尿噻 1.充血性心衰 痛风 妊娠2.老年患者3.收缩期高血压 袢利尿剂 呋噻米 1肾衰2充血性心衰 醛固酮
18、拮抗剂 螺内酯 1心梗后 肾衰 2充血性心衰 高血钾,受体阻滞剂,代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症美托洛尔 1 心绞痛 1 哮喘 1周围血管病 阿替洛尔 2 心肌梗死后 2 慢性阻塞性肺病 2糖耐量减低 卡维地洛 3 快速心律失常 3 房室传导阻滞 3经常运动者4 妊娠 4 急性心衰5充血性心衰 5 病窦综合征收缩性,a.度或度房室传导阻滞剂,钙离子拮抗剂,代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症二氢吡啶类 老年高血压 快速心律失常周围血管病 充血性心衰妊娠单纯收缩期高血压心绞痛 颈动脉AS糖尿病 非二氢吡啶类 心绞痛 颈动脉AS 充血性心衰室上性心动过速 2-3度AVB窦房结功能低下,代表药
19、物 适应症 禁忌症 可能禁忌症1.充血性心力衰竭 1.妊娠2.左心室功能不全 2.高钾血症3.心肌梗死后 3双侧肾动脉狭窄4.非糖尿病肾病 4 血管神经性水肿 5 1型糖尿病肾病 5 血肌酐3mg/dl6 蛋白尿,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al.
20、J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis
21、. 2000;35:179188.,血管紧张素和靶器官损害,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang ,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重塑,细胞凋亡,心力衰竭,高血压、心肌梗死,中风,死亡,肾功能衰竭,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,缓激肽,肾小球硬化,钠/体液潴留,平滑肌细胞增殖,血管收缩,无活性 降解产物,血管紧张素转换酶,肾素,ACEI：双系统保护-同时干预RAAS和激肽系统,ACEI,NA分泌增多,ACEI,ACE,无活性降解产物,缓激肽,激活,缓激肽B2受体,NO,前列腺素,EDHF,tPA,血管扩张 抗增殖 抗氧化应激 纤溶
22、活性,激肽系统,ACEI全程干预心血管事件链,GISSI-3 ISIS-4,AIRE SAVE SOLVD-Prevention TRACE,SOLVD-Treat,CONSENSUS,HOPE EUROPA PEACE QUIET,ALLHAT ANBP2 CAPPP,PREVEND IT,高血压 血脂异常 微量蛋白尿 等危险因素,动脉粥样 硬化,心肌缺血,冠状动脉 栓塞,心肌梗死,左室功能 不全,重构,心室扩张,心衰,终末期 心脏病,内皮功能异常,微量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,肾病蛋白尿,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,PREV
23、END IT,COOPEARATE,FOSIDIALS AASK APRIRI,BANFF TRAND PERTNENT PERSPECTIVE PERFECT,ALLHAT ANBP2 INVEST,ACEI临床研究贯穿肾脏病事件链,RENIN DIABHCAR,大量蛋白尿,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症2型糖尿病肾病 妊娠蛋白尿 高血钾糖尿病微量白蛋白尿 双侧肾动脉狭窄左室肥厚 血管神经性水肿ACEI所致咳嗽 血肌酐3mg/dl,受体阻滞剂(alpha blockers),代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症前列腺增生 体位性低血压 充血性心衰高血
24、脂,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+- 阻滞剂 利尿剂+ACE抑制剂（或ARB） 二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂 钙拮抗剂+ACE抑制剂 - 阻滞剂+ - 阻滞剂,JNC7 - 强适应证,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,根据强适应证选用药物 利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB,有强适应证,血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,2期高血压 SBP160mmHg或DBP100mmHg） 大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB,1期高血
25、压 （SBP140-159或DBP90-99mmHg） 多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用,没有强适应证,高血压治疗流程图,特殊人群高血压的药物治疗,一、老年高血压 钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平） 利尿剂 ACEI -阻滞剂,二、妊娠高血压不宜使用的药物 可使用的降压药：ACEI，ARB 拉贝洛尔利尿剂 -阻滞剂-1受体阻滞剂直接血管扩张剂钙拮抗剂,三、高血压合并脑血管病（慢性） 钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等） 利尿剂 ACEI(ARB),四、冠心病： 高血压合并心绞痛阻滞剂钙拮抗剂(长效) 心肌梗死后ACEI阻滞剂,五、高血压合并心力衰竭治疗AC
26、EI，ARB 利尿剂 必要时可加-阻滞剂 如上述药物无效，长效钙拮抗剂可以小心使用：氨氯地平、非洛地平 缓释片,六、高血压合并糖尿病血压应控制在130/80mmHg下 ACEI，ARB（不能耐受ACEI） 钙拮抗剂（长效） 小剂量利尿剂 -受体阻滞剂（二线）,七、高血压肾脏损害高血压控制在130/80mmHg ACEI ARB ACEI+钙拮抗剂,难治性高血压,测量错误 降压方案 药物干扰 不良生活方式 继发性原因,高血压急症的治疗：,必须迅速使血压下降，以静脉给药为主，随时调整药物剂量：硝普钠硝酸甘油尼卡地平乌拉地尔,降压了,常见高血压急症,脑梗死、脑出血主动脉夹层急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂急性冠脉综合症 静脉:硝酸酯类、合倍爽、 阻滞剂 口服: 阻滞剂 、ACEI,总 结：,1、对于高血压病人： 第一：首先明确是否患有高血压 第二：查找高血压的原因，除外继发高血压 第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害 第四：生活方式改变及药物治疗,2、药物治疗中应注意：,第一：治疗疗程 第二：降压速度及目标值 第三：药物选择 第四：停药问题,3、测量血压时应注意:,第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数 第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计 第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压,谢,谢,Thanks,
