附件 3入托、入学儿童预防接种情况审核登记表（接种单位用）登记类型：（ ）入托儿童 （ ）入学儿童 其他：乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗含麻疹成分疫苗A 群流脑疫苗A+C 流脑疫苗乙脑疫苗编号审核日期儿童姓名性别出生日期 家长联系电话是否全程接种卡介苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4白破疫苗 1 2 1 2 1 2 1 2甲肝疫苗是否完成补种12345678910说明：1、此表由接种单位根据儿童接种证、预防接种卡/薄或儿童预防接种信息资料填写；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是” ；对未完成全程接种者填写“否 ”，并在需要补种疫苗和剂次栏内划“/” ；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月” ，并在完成补种后在“补种是否完成 ”栏中写“是” 。
