抚恤金申请表（一）年 月 日填申请人姓 名籍贯省市县年龄 岁岁性别与死亡者关系 系系系系户籍地址死亡者姓 名籍贯省市县年龄 岁性别职称到职日期年 月 日 原支薪适 用条 款 第 条第 款。 第 条第 款规定请 发抚恤金1.抚 恤 金 元2.特别抚恤金 个月薪津 元应缴证件 1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份总经理核定财务部管理部本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 申请人 签章共计 元
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