员工抚恤申请表姓名 年龄 性别 籍贯 职业或职务 与死亡员工关系 住 址申请人姓名 年龄 性别 籍贯 到职（工）时 间 工资及津贴总数死亡员工伤亡经过适用条文请发抚恤款数抚恤金 个月 总计 元扣除劳保给付计 实付 元 死亡证书姓 名保证人 职业与人申关请系身字份证号地址保证 辅保商号店东与人申关请系字营业号证地址总经理签 章服务单位主管人事部门财务部门 签章9 请 人：身份证字号：年 月 日备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。（2）主管人员应严加审核。（3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。（4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。
