医院医疗质量与安全管理目标责任状.doc

1、- 0 -医院医疗质量与安全管理目标责任状（2018 年）医 院：医务科：科主任：护士长：科室： 2018 年 3 月 1 日- 1 -医院医疗质量与安全管理目标责任状一、科室建设标准规范1、制订五年发展规划；2、制定每年工作计划；3、科主任标准；4、人员结构、梯队；5、建立科室专业团队,学术传承；6、制订科室培训学习、进修计划；7、特色病症管理（半年一次总结、分析、评价、优化） ；8、核心制度落实（八大本、交班值班表、危急值报告） ；9、病历书写规范；10、医疗事故首诊负责制；11、晨会抽检 500 元次。二、医疗质量管理1、建立管理体系；2、医院引入积分制绩效管理方案；3、落实病历质量单项

2、否决内容；4、落实奖罚措施。三、建立医院科室间协调机制1、建立急诊绿色通道；2、落实转、接、交班制度；- 2 -3、医院统一协调无缝交接；4、落实急诊手术制度；5、落实急诊取血制度和大量输血审批制度。四、应急预案根据突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施（见附件三）五、特殊科室 特殊岗位 特殊管理1、急救中心：急诊+院前急救；2、手术室；3、供应室；4、ICU ；5、输血科（检验科)。六、医技科室医疗安全管理1、放射线危害告知、张贴警示标志；2、危急值管理；3、应急安全抢救措施；4、落实管理制度、提高报告正确准确率；5、优化服务流程；6、提高优质服务。七、医疗安全管理1、防坠床、褥疮；2、手

3、术部位标识；3、查对制度；- 3 -4、输血病人安全管理；5、医疗争议处理措施及预案；6、医疗缺陷再手术病人管理；7、鼓励不良事件上报制度。八、医疗审批制度1、院内院外会诊上报审批制度；2、离院会诊上报审批制度；3、落实手术、麻醉医生分级管理制度；4、重大手术上报审批制度。70 岁以上病人、新项目、新技术、特殊疾病、特殊病人等九、医疗事故处罚措施医 院 科 室 当事医师2018 年 50% 30% 20%十、院继续教育1、每月医院组织两次以上学习活动；2、每人必须参加每月不少于两次。十一、医保、新农合工作1、落实医保、新农合的政策要求，签订责任书；2、先诊疗后付费全院达到 50%；3、落实单病

4、种路径管理工作；4、每月抽查 30%出院病历，对违规事项进行处罚；5、县医保、新农合办公室查出违规事项全额进行处罚。- 4 -十二、病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写；2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视 无住院病历；3、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误；4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划；5、缺三级查房记录；6、缺手术记录（为丙级病历） ；7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术。病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认；8、危重病例 24 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记

5、录；9、疑难或诊断未确定的病例 72 小时内科主任或副主任医 师以上人员查房记录；10、缺死亡病例讨论；11、缺危重、死亡前的抢救记录；12、缺术前第一手术者的抢救记录；13、缺麻醉记录单；14、产科无新生儿记录；15、缺出院记录或死亡记录；16、规定传染病漏报的（临时医嘱内无记录） ；17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级） ；- 5 -18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等） ；19、缺有创检查（治疗）协议签字书或缺患者（或 近亲属）签名；20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误；21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾；

6、23、病历中摹仿或代替他人签字；24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历；25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签字；26、缺麻醉协议签字或缺患者（近亲属）签字；27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。- 6 -附件一绩效管理积分分值分配如下（年）考核指标 扣分 加分 总分1 依法执业 102 医疗核心制度 203 医疗质量管理 104 患者安全管理 105 医疗投诉与纠纷 106 病历质量管理 107 病案管理 108 合理用药 109 医院感染与疾病控制管理 1010 不良事件报告 加分合计积分奖罚制度每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人

7、医疗档案，与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩。1 一个年度内总积分低于 90 分 进行诫勉谈话2 一个年度内总积分低于 85 分 分进行警告并通报批评3 一个年度内总积分低于 80 分 脱产到医务部接受培训一个月4 一个年度内总积分低于 70 分 脱产到医务部接受培训二个月5 一个年度内总积分低于 60 分 脱产到医务部接受培训三个月凡是一个年度内，以上 9 分扣分单项任意一个考核指标扣分后得分为 0 分者，除进行通报批评外，根据单项内容停止相应的医疗行为权限（如暂停处方权、暂停手术权限等） ，并由科室医疗质量管理小组安排培训和考核，经考核合格后，报积分管理办公室审核，通过后方可恢复该单项

8、内容的相应医疗权限。“合理用药”和“依法执业”考核指标为单项否决项，凡是该单项考核指标扣分后得分为 0 分者或一个年度内两项（除单项否决项的其他 7 个单项）扣分后得分为 0 分者，除进行通报批评外，还将提交积分管理办公室讨论，并呈院长办公会议决定采取相应的惩罚措施。- 7 -附件二考核项目 分值 考核指标及要点 考核方法一、依法执业管理10 分1、各级医师必须取得执业医师资格并经我院执业注册后方可单独行医；2、注册我院的执业医师应严格按照执业类别、执业范围行医；3、签署诊断、治疗等证明文件或有关出生、死亡等证明文件，必须经亲自诊查、调查；4、不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料；5、

9、严格使用经合法、合规程序采购的药品、消毒药剂和医疗器械；6、按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；7、执业医师外出会诊应按规定至医务科办理书面手续；8、医师不得进行非医学需要的胎儿性别鉴定、选择性别人工妊娠。1、违反者每发现一次扣2 分；2、违反者每发现一次扣1 分；3、违反者每发现一次扣2 分，给医院造成不良影响的扣 10 分；4、违反者每发现一次扣10 分；5、违反者每发现一次扣5 分，给医院造成不良影响的扣 10 分；6、违反者每发现一次扣5 分，给医院造成不良影响的扣 10 分；7、违反者每发现一次扣1 分，给医院造成不良影响的扣 5 分；8、违反者每发现一次扣

10、10 分；二、医疗核心制度管理20 分1、首诊医生应负责就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节，不得拒绝诊治患者；2、科间普通会诊 48 小时内完成，院内急会诊及时到位。会诊医师资格要求二线值班医师，住院总医师应当参加会诊；3、重大、疑难、新开展手术须经医务科事先审批、备案。按照手术分级管理及批准权限，不同专业、级别的医生开展相应专业、级别的手术；4、严格掌握输血适应症，做到科学、合理用血，严格输血审批制度，其中各血量超过 1600ml 时医务科报批手续。输血治疗前经治医师应征得患者同意，并在输血同意书上签字后方可输血；5、值班期间，医务人员应在岗，有事离开岗位应告知方向，并按

11、规定完成值班人员应尽的职责：(1)值班期间发现疑难情况应及时请示上级医师，相关人员呼叫时医务人员应及时到位；(2)患者病情变化应及时、严密观察，病情恶化应及时处理：(3)危重患者应书面与床头双交接班；(4)对危重、抢救、新入院、新手术等患者应如实交班，且有交接班记录；6、患者入院 1 周未确诊的疑难疾病，1、未负责完成就诊环节内容，每例扣 1 分，推诿病人或未履行首诊负责制，每例扣 2 分；2、未按规定时间执行，每项扣 0.5 分；3、未按规定执行，每项扣 1 分。医师越级、越专业手术发现 1 次扣 3 分；4、未按规定执行，每例扣 1 分；5、医务人员值班出现脱岗，每例扣 2 分；未按规定完

12、成值班职责，每次扣 0.5分；68、未按规定完成病例讨论，每例扣 05 分；9、未按规定完成，每例扣 05 分；10、未按规定完成，每例扣 1 分。- 8 -应组织科内讨论制定诊疗方案；患者入院 2周未确诊的疑难疾病患者，报医务科组织全院相关科室人员讨论，制定诊疗方案；7、凡死亡病例讨论，应在患者死亡 1周内召开病历讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病历，待病理报告后 1 周内进行；8、大、中型手术须术前按规定进行术前讨论；9、新入院病人 48 小时内应有主治医师查房，副主任( 主任) 医师每周查房不少于 1次，危重病人入院 24 小时内应有副主任医师以上人员查房，手术病人术前、术后应有手术医师查

13、房：10、对危重患者应及时告知病重或病危，抢救危重患者过程中相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或推诿。三、医疗质量管理10 分l、第 1 次住院或第 1 次手术处理出现医疗缺陷，导致再次住院或再次手术；2、各项检查、治疗(手术) 前做好准备事宜；3、出现病情危重情况(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)及时发现、报告或及时处理；4、发现疑难情况应及时请示上级医生；5、急诊危重病人、暴力伤或有潜在病情恶化的病人应予留观，根据病情须要及时收住院；6、创伤性操作及手术、麻醉、输血前应征得患方同意、签字；7、须做皮试药物反应做皮试；8、输液、输血不良反应按规定报

14、告处理；9、各专科医疗质量管理项目未按规定执行；10、全院性医疗质量、医疗安全讲座无辜缺席。1、出现手术处理不妥引发再次手术扣 2 分；28、项每项未按规定执行的扣 1 分；9 一 10、项每项未按规定执行的扣 0.5 分。四、患者安全管理10 分1、正确核对手术病人、部位或植入物等；2、手术采用方法及术式不妥当，选择麻醉方法、方案不适宜；3、手术医师在患者进入手术室前做好患者手术部位切口标记；4、认真做好手术安全核查与手术风险评估；5、手术时更改手术方案，未请示上级医师并让家属知情同意；6、根据学科要求，严格遵守部分恶性肿瘤患者进行外科手术应有病理学依据；7、积极抢救急危重症患者方可使用口头

15、医嘱：8、接到口头或电话通知的“危急值”时，医师应做好记录并及时处理，必要时上报上级医师；9、医疗不良事件发生后，科室负责医l、发现一例扣 05 分；2、发现一例扣 1 分；3、未按规定执行，一例扣 1 分；4、未按规定执行，一例扣 05 分；5、未按规定执行，一例扣 3 分；6、未按规定执行，一例扣 1 分；7、未按规定执行，一例扣 2 分；8、未按规定执行，一例扣 1 分；9、未按规定执行发生不良后果者对医疗组医师每例扣 2 分。- 9 -师按国家规定及时进行不良事件报告。五、医疗投诉与纠纷10 分1、有医疗投诉，经调查存在不足；2、有医疗投诉，经医院医疗安全管理委员会讨论，存在不足；3、

16、医疗投诉，经医疗技术委员会鉴定构成医疗事故，或经司法鉴定过错参与度在50以上(不含 50)。1、每发现一次扣 2 分；2、年度内每赔付患者或其家属人民币壹万元者扣 0。5 分，累计单项单人扣分不超过 10 分；单次医疗赔付涉及数人或数科的，分别计算到个人，视情节由医院医疗安全管理委员讨论决定具体个人扣分；3、第一责任人扣分不少于 5 分，其他责任人视情节由医院医疗安全管理委员会讨论决定具体个人扣分。六、病历质量管理10 分1、入院记录、24 小时入出院记录、24小时入院死亡记录、死亡记录、出院记录、首次病程记录、麻醉记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢救记录应当按规定内容、时间完成；2、术前小

17、结、手术安全核查表、手术风险评估表、术前术后麻醉访视记录、术后首次病程记录、手术术后 l 一 3 天病程记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录及时按规定时问完成；3、各类知情同意书、行风建设医患协议书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、临床路径患者告知单等特殊检查治疗同意书按时按规定内容书写、医患签署完整；4、上级医师查房记录应及时审签，在病历中不能出现摹仿或代替他人签名；5、首页、附页内容填写客观、正确、完整；6、住院病历质量等级处理：7、门诊病历封面药物过敏史填写完整，主诉内容完整、确切，能体现症状(体征)、部位、时间，能导出第一诊断，现病史要求与主诉相关、能反映本次疾病起始

18、、演变、主要症状、诊疗经过及疗效，有必要的鉴别诊断资料，体检内容按规定要求书写，明确诊断的要写出诊断全称，未明确诊断的应写待查，在待查后书写临床上首先考虑的可能诊断，三次不能确诊，应请上级医师会诊，并注明会诊意见，各项治疗措施应合理、正确、及时，病历记录医师签全名；8、在门诊施行的特殊检查(治疗)、手术1、未按规定内容、时间完成，相关医师每份病历扣1 分；2、未按规定内容、时间完成，相关医师每份病历扣1 分；3、未按规定内容、时间完成，相关医师每份病历扣1 分；4、未按规定时间完成，相关医师每份扣 05 分；5、未按规定内容、时间完成，每份扣 1 分；6、 (1)评为乙级病历，每份扣医疗组每个

19、医师 2 分；(2)评为丙级病历，每份扣医疗组每个医师 2 分；7、每份未按规定书写扣05 分；8、每份未按规定书写扣1 分；9、每份未按规定要求书写扣 1 分；10、 (1)评为乙级病历，每份扣 1 分；(2)评为丙级病历，每份扣 2 分。- 10 -患者应有签署知情同意书与相应操作、手术记录；9、收住院门诊病历未及时完成；10、门诊病历质量等级处理。七、病案管理10 分 1、病历处理不及时；2、病历丢失1、未按时归档病历，医疗组每个医师每份扣 015 分；2、丢失 1 份病历医疗组每个医师 10 分。八、合理用药管理10 分1、临床使用抗菌药物不合理(包括治疗与预防)；2、开具不合理处方(

20、包括不规范、用药不适宜、超常规处方)；3、实行按药品通用名开具处方和医嘱；4、出院带药与门诊处方不超过规定时间；5、拟诊肿瘤病人无病理诊断依据(能做病理检查又未给家属说明的)不得进行化疗；6、医师诊视住院病人方开医嘱，不开与疾病不相符合的人情方。1、发现 1 份不合理用药病例医疗组每个医师扣 1 分；2、发现 l 张不合理用药处方扣 05 分；3、未按药品通用名开具处方和遗嘱的，每张医嘱、处方扣 025 分；4、出院带药与门诊处方超过规定时间的，发现 1 份扣 025 分；56、未按规定执行的，每份扣 1 分。九、医院感染及疾病控制管理10 分1、按规定要求进行传染病报告的；2、传染病及死亡报

21、告填写完整率、准确率达标；3、遵守多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行) 、 外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行) 、 导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 、 导尿管相关尿路感染感染预防与控制技术指南(试行)的各项要求；4、能遵守医院感染与疾控各项法律、法规、规范、制度、指南及标准要求；5、按照医务人员手卫生规范要求执行手卫生工作：6、按要求参加院感与疾控相关培训。1、漏报 1 例扣 1 分；2、不达标每例扣 05分；3、违反者每次扣 1 分；4、违反者每项扣 1 分；5、违反者每人次扣 1 分；6、未按要求参加培训每次扣 1 分十、不良事件报告加分鼓励全院医务员工进行医疗

22、(安全)不良事件和医疗隐患报告。每报告一次奖 3 分；报告一次并积极配合医院相关部门及时整改，促使医疗安全隐患化解的奖 5分。- 11 -附件三突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施1、 节假日及夜间应急预案；2、 停电应急预案；3、 门诊突发性事件应急预案；4、 重大突发事件应急医疗救援预案；5、 医疗纠纷预防与处置预案；6、 患者发生输液反应时的应急程序；7、 医疗风险处置预案；8、 肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案；9、 突发公共卫生事件时无床应急管理办法；10、医院工作人员血液体液职业暴露应急预案；11、物资与设备应急预案；12、医院工作人员血液体液职业暴露应急预案；13、特殊管理药品应急预案；14、突发事件药事管理应急预案；15、紧急、大量、稀有血型用血应急预案；16、医院感染暴发报告与处置应急预案；17、常用仪器和抢救设备出现意外情况的处理预案；18、常见突发职业安全事件处理预案；- 12 -19、信息系统故障应急预案；20、突出食品卫生安全事件应急预案；21、医用设备应急调配、替代预案；22、突发传染病疫情应急预案；23、医疗纠纷引发群体性事件应急处置预案。