1、,DM肾脏损害与治疗的新认识,内容概要,DM肾脏损害现状 DM肾脏损害患者的治疗,Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068. WHO. The World Health Report 1997; 6. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309.,2型糖尿病严峻的发病形势,全 球 1998年： 1.2亿2025年： 3.0亿 中 国 2010 糖尿病发病率9.7%,Importance of Diabetic Kidney Disease,Kidney disease as
2、diabetic complication: 30% of Type 1 Diabetes 40% of Type 2 Diabetes CKD amplifies CVD risk of diabetes,DEMAND研究 （ 2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危险因素 全球流行病学研究）,2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50 微量白蛋白尿 39 大量白蛋白尿 10 55的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低为40.6% 中国42个中心5000余例的结果与总体结果极为相似 血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素,H-H Parving,
3、 JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.,国内外糖尿病患者肾脏损害的流行病学资料,我国糖尿病肾病患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0 % 肾脏病变总计 33.6 %,lla,illi,lla,illi,Data from USRDS 2005.,Incident ESKD by Disease Type (US data),肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现,Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335,上海资
4、料,406名上海患者（244名糖尿病患者/162名IGR患者） DM患者中肾功能受损者为 38.2% IGR患者中肾功能受损为 49.1%,Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006 Sep 26;86(36):2527-32.,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,蛋白尿,终末期肾病,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张 , 微血管改变 +/-.,糖尿病前期,肾脏损害如果得不到干预,预测2030年全球T2DM人数将增长到3.6亿 近40
5、%发展成慢性肾病 1020%的糖尿病肾病者会发展成ESRD,ADA Nephropathy in Diabetes. Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR),糖尿病性终末期肾病的临床花费剧增,AMIE T. JOYCE, et al,DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 12, DECEMBER 2004,2829-2835,糖尿病患者如果出现终末期肾病，其临床花费比心血管并发症治疗费用增加10倍比其他相关并发症治疗费用增加15倍,Diabetic Kidney Disease Screening,WHEN
6、 Type 1: after 5 years, then annually Type 2: at diagnosis, then annually HOW Albumin-to-Creatinine ratio in random urine Microalbuminuria = 30-300 mg/g Macroproteinuria Estimate GFR (eGFR) from serum creatinine using formulas Retinopathy: useful clue,糖尿病肾病诊断,有确切的糖尿病史。 尿白蛋白排泄率(UAER) 3个月内连续尿检查三次UAER介
7、于20200g/min(28.8288mg/24h)，且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病 持续性蛋白尿 尿蛋白0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床糖尿病肾病 鉴别诊断,糖尿病肾病分期方案(Mogensen分期),期：肾小球滤过率增高GFR150 ml/min,肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。 期：正常白蛋白尿期 尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。 期：早期糖尿病肾病 尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20-200g/mi
8、n或30-300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。 期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病 UAE持续200g/min或尿蛋白0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。 期：终末期肾功能衰竭,内容概要,DM患者肾脏损害的现状 DM合并肾脏损害的治疗,糖尿病患者肾脏损害发生、发展的影响因素,延缓糖尿病患者肾脏损害进展的措施,早期发现，早期治疗 优质低蛋白饮食 严格控制血糖（胰岛素、降糖口服药） 控制血压（ACEI/ARB） 改善血脂、使用阿司匹林 降低尿白蛋白:无论血压正常与否,均推荐使用ACEI
9、和ARB; 倡导健康生活方式:包括各层次各阶段的健康卫教及适宜的运动，如戒烟等,IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.,低蛋白饮食延缓肾损害进展,肾功能正常的临床DN：蛋白0.8g/Kg/d GFR者 ：蛋白0.6g/Kg/d 可同时服用-酮酸 保证每日30-35Kcal/Kg热量，防止营养不良,降糖是延缓糖尿病患者肾脏损害进展的基本措施,降压是延缓DM肾脏损害患者肾损害进展的重要措施,血压控制目标 糖尿病无肾损害：130/80mmHg DN：根据循证医学MDRD( Modification of Diet in Renal Disease Stud
10、y) 尿蛋白1g/d：125/75mmHg首选：ACEI 或ARB（降蛋白、保护肾功能 ）,庄祥云等，日本医学2006年第27卷第9期416-418 Peter Haulund Gde，Dan Med Bull 2006;53:258-84,降脂可保护肾脏功能,降脂目标 HDL1.1mmol/L LDL2.5mmol/L TC4.5mmol/L TG1.5mmol/L以胆固醇升高为主者：宜选用他汀类 以甘油三酯升高为主者：宜选用贝特类,糖尿病肾病晚期透析疗法,血液透析腹膜透析,DN晚期器官移植疗法,胰腺移植 肾脏移植 胰-肾联合移植,DN晚期器官移植疗法,Fioretto等研究显示胰腺移植成功
11、使血糖恢复正常，继而使肾脏形态恢复正常。虽然并非所有的患者都适合胰腺移植，但对于可逆性肾脏损伤的患者而言，这种治疗手段非常重要。以往我们认为肾脏受损是不可逆的，但目前我们不仅能阻止其进展，还有潜力去修复它。随后的临床研究证实了这一点，糖尿病肾病患者（即使蛋白尿阳性）经过治疗后，部分患者蛋白尿可恢复至正常，还有一些患者的GFR下降程度趋于正常，从而改善了患者的预后。,治疗糖尿病肾病的新的研究,对肾素血管紧张素系统进行积极、有力的阻滞，即应用ACE及AT1受体的双重拮抗剂，或将醛固酮抑制剂、ACEI、ARB联合应用； 他汀类药物；,治疗糖尿病肾病的新药,改善肾小球通透性：舒洛地特(sulodexi
12、de) 抗肾小球纤维化：吡非尼酮 重组TGF-抗体、抗结缔组织生长因子(CTGF)均为促进肾脏纤维化进程的重要因子。 糖基化终末产物(AGEs)抑制剂：吡哆胺(pyridoxamine, Vit B6) 蛋白激酶C抑制剂：甲磺酸水合物(ruboxistaurin) PDE4抑制剂； 肠促胰岛素：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽和胰高血糖素样肽1,治疗糖尿病肾病的新的研究,有证据显示，基因因素亦参与了糖尿病及非糖尿病性肾病的发展。将来的研究目标不仅要明确参与疾病发生、发展的基因，还要了解遗传易感性与环境因素对于疾病发生的相互作用。,糖尿病肾病中医中药治疗,病 因 素体肾亏（禀赋不足，或后天劳倦伤肾）
13、 情志郁结（郁怒不解，思虑过度） 饮食失宜（过食肥甘厚味，醇酒辛辣，或偏食豆制品，或嗜咸味） 失治误治,糖尿病肾病“微型癥瘕” 形成学说,素体肾虚 饮食失宜 耗气伤阴 气阴两虚 痰郁热瘀 迁延日久 情志郁结阴损及阳 阴阳两虚 壅阻互结 久病入络 失治误治初结为瘕，聚散无常日久成积，固定不移,肾之络脉 瘀结聚积,消渴病 肾病,糖尿病肾病早期（期）基础治疗,心理 运动 饮食,糖尿病肾病辨证论治 本虚证（三型）,阴虚型(气虚证、阴虚证同在，包括肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等) 益气养阴、散瘀结、保肾元 六味地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂等 阳虚型(气虚证、阳虚证同在，包
14、括脾肾气虚阳虚证、心肾气虚阳虚证) 益气温阳、散瘀结、保肾元参苓白术散合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂等 阴阳俱虚型(气虚证、阴虚证、阳虚证同在，包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证) 益气、滋阴、助阳、散瘀结、保肾元金匮肾气丸、济生肾气丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂等注：糖尿病肾病病在肾之络脉，病机存在“微型徵瘕”形成，证候普遍存在气虚、肾虚，所以治疗应重视益气和散结治法，散瘀结即所以保肾元。,糖尿病肾病早期辨证论治 标实证（六证）,血脉瘀结化瘀散结丹参、川芎制剂 气机郁滞理气解郁加味逍遥散 痰湿阻滞化痰除湿二陈丸 胃肠结热清泄结热大黄制剂如新清宁 脾胃湿热清化湿热二妙丸 肝经郁热清解郁热小柴胡汤等 水湿泛溢利水渗湿猪苓、茯苓 饮邪内停通阳化饮葶苈、泽泻 湿浊停滞泄浊和胃、化湿解毒大黄制剂 浊毒伤血泄浊解毒、凉血止血三七粉、云南白药等 虚风内动养血柔肝、平肝熄风芍药甘草汤加薏苡仁、牡蛎等 浊毒伤神泄浊解毒、醒神开窍清开灵、醒脑静、安脑丸等注：以糖尿病肾病患者普遍存在血瘀病机，所以治疗应重视化瘀散结治法。,
