1、舒张性心力衰竭 的超声心动图评价及其诊治现状,卫生部北京医院 心内科 汪芳,Mortality in DHF,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259;Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,舒张性心力衰竭 （diastolic heart failure, DHF）,有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血）非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全收缩功能正常或仅有轻微减低,诊 断 要 点,DHF的主要病
2、因和诱发因素,老年人，女性 心房颤动高血压伴左心室肥厚 肺部感染糖尿病 肾功能不全冠心病心肌缺血 贫血肥胖限制性和浸润性心肌病,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与DHF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,ESC 2005年建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件,充血性心力衰竭的症状和体征。 左室收缩功能正常或仅有
3、轻度异常。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。,美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC） 建议的诊断标准：,有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,中国舒张性心力衰竭诊断标准 （2007指南）,有典型心衰的症状和体征； LVEF正常（45%），左心腔大小正常； UCG有左室舒张功能异常的证据； UCG检查无瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病。,舒张性心力衰竭的诊断标准,主要标准 1. 临床 心衰证据弗莱明翰标准 (2个主要或1个主要2个次要标准)
4、 波士顿标准 (5-7分:可能HF; 8-12分: 确诊HF)血浆BNP升高 (400 pg/ml3) 或胸部X-线示肺淤血心肺运动试验示肺功能减弱 2.LVEF及心腔大小正常 3. 左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬明确证据 1. 左心室肥厚或向心性重构 2. 左房扩大(无房颤) 3. 多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319.,Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,超声心动图诊断要点,systolic funct
5、ionmyocardial relaxationdiastolic filling pressures at rest and with exertion,Normal Cardiac Function,What is Diastolic Function,Compliance*passive,Relaxation:#activeenerge dependent,Mitral inflowPulm venous flowTDIColour M-mode flow propagation velocity,LA size, LA volume LV ejection fraction LV hy
6、pertrophy,2D,Doppler,正常人 23 6 ml/m2 松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常 31 8 ml/m2 （34ml/m2 ） 限制性充盈 48 12 ml/m2,J Am Coll Cardiol, 2005; 45:87-92,左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异常呈正比,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,Phases of cardiac cycle,high normal delayed r
7、elaxation filling pressure,Efect of LA Pressure on LV IVRT,a reversal,S,D,S,D,normal,abnormal,Mitral A duration,PV a duration,Mitral inflow,PV flow,DOPPLER FLOW VELOCITY,彩色多普勒M型（CMM）,Normal Vp,Slow Vp,Flow propagation velocity of mitral inflow by colour M-mode,NormalAbnormal relaxationPseudo- normal
8、ized,Em,Am,Sm,Am,Sm,Em,彩色多普勒M型（CMM）,normal diastolic diastolic systolicdysfunction heart failure heart failure,sm,sm,sm,Em,sm,Em,Em,Em,Am,Am,Am,Am,m,m,m,m,TDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation,Dae-Won Sohn, et al JA
9、SE 1999,Estimation of LV filling pressure using E / Em,SR Ommen, RA Nishimura et al Circulation 2000,S.F Nagueh et al Circulation 1999,Exception :in pts with constrictive pericarditis E / E is inversely proportional to PCWP Jong-Won Ha, Jae Oh et al Circulation 2001,S. F Nagueh Circulation 1999,E /
10、Vp For estimation of filling pressure,Grade E/A DT S/D Pva A-a dur Vp Tau(ms) (cm/s) (ms) (cm/s)Normal 1-2 150-200 1 45 N Mild 200 1 200 1 35 20 35 20 2 35 20 45,Indices of diastolic dysfunction,Parameters to identify patients with elevated LV filling pressure,Enlarged LADT 35 cm/s E / A 2 E / Em 15
11、 E / Vp 2S fraction of PV flow 40% or S50% D Mitral A duration PV a reversal duration,Estimation of LV filling pressure,deceleration time (DT) 20 mmHgprovided that LVEF is abnormal eg. 40%,E / Em 15 indicates PCWP 20 mmHguseful even in AF, sinus tachycardiabut not accurate in constrictive pericardit
12、is,Ventricular relaxation,Diastolic suction,Erectile coronary effect,Viscoelastic forces of myocardium,Pericardial restraint,Ventricular interaction,Atrial contribution,Factors influencing LV filling during diastole,Load dependence,Chamber compliance,Non-uniformity of relaxation,Heart rate loading c
13、ondition mitral regurgitation Aging hypertrophic cardiomyopathy constrictive pericardiatis technical limitations etc,Limitations,舒张性心力衰竭 治疗原则,建 议 分类 证据级别 * 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 I A * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C * 心房颤动患者恢复
14、并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C * 高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C,06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议,DHF治疗推荐 Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006), 低钠饮食 C 容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滞剂心肌梗死史 A高血压
15、B需要控制心室率的心房颤动 B 使用CCBdiltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C心绞痛症状 A高血压 C,Adams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38,总 结,DHF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒
16、: . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,DHF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,Treatment of diastolic heart failure,Improve acute symptom of pulmonary congestionTreat underlying / precipitating cause,diuretics, nitrates,Hypertension,Ischemia,Atrial arrhy
17、thmia,: diuretics, ACE I, ARB, b-blockers, Ca-blockers : b-blockers, nitrates, Ca-blockers, revascularization : rate control, rhythm control, warfarin,谢谢！,Invasive cardiac catherization , relaxation abnormality is assessed by,intracardiac pressures negative peak dP/dt time constant of relaxation, tau,Max Dp/dt,5mmHgLVEDP,Measure of the change in pressure over the change in volume dV/dP,Invasive cardiac catherization ,Compliance abnormality is assessed by,李 x x, 女，76岁 肾盂肾炎40年，Ccr升高1年 高血压18年，控制欠佳 喘憋，咳嗽、咳痰，夜间端坐呼吸，双下肢浮肿1周入院,E/E=26,诊 断,急性左心衰？肺部感染？,
