1、血培养的临床意义和操作规范及微生物常见问题的解释,何谓血流感染,血流感染 菌血症(bacteremia）细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状 败血症 (septicemia)由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血流,2,3,4,血培养结果回报对治疗的影响,送检标本种类与临床意义,临床意义低的标本 痰、咽拭子 粪便、肛拭子 临床意义中等的标本 尿 脓、伤口分泌物 临床意义大的标本 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液,全院微生物培养标本送检情况 (201606-201705,计9368份),ICU微生物培养标本送检分布 (201606-201705,计1073份),ICU微生物培养检出菌分布 （2
2、01606-201705，计251株）,全院各科室血培养送检情况及阳性率 （201606-201705，共计1864套，1169病例）,ICU血培养送检情况及阳性率 （201606-201705，计总病例213，阳性病例51例）,ICU血培养主要检出菌分布（56株）,血培养遇到的问题,血培养阳性检出率偏低 血培养污染问题 厌氧菌血培养不受重视 血培养瓶的保存与运送不当； 没有及时送检及时上机检测；,提高血培养阳性率，关键在临床！,血培养送检率低 采血时机不合适 药物对细菌培养的影响 采血量不足影响细菌生长 套数的影响,血培养获取能力与一次采血瓶数呈正相关,如何提高阳性率1增加采血瓶数,中外指南
3、均推荐双侧双套,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,血培养组合的累积敏感性,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,如何提高阳性率2寻找正确的采血时机,Source: Clinical Excellence Commiss
4、ion, New South Wales, Australia, Blood Culture Sampling Guideline - Adult, September 2014,怀疑患者有血流感染的症状和情况有（采血指征）： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36)伴有以下情况白细胞计数10x10 9/ l,特别有“核左移”现象 严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等 侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等 休克，寒颤，僵直 多器官衰竭 心率异常加快 低血压 呼吸频率加快（呼吸率20/分或CO2分压32mmHg）,采血时机,其他感染指标阳性,存在诱因,
5、休克征象,提高局部感染血培养送检率,菌血症与局部感染,数据摘自CUMITECH,干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义 合理使用抗生素,0,30,60,Time (min),体温,Chills 寒战,Blood Cultures 血培养,菌血症的水平,寒战高热前菌量最多，建议在寒战高热初期采集,如何提高阳性率3重视厌氧菌血培养,提高采血量，提升阳性率 每增加1ml采血量可提高3%左右的血培养阳性率1,2 考虑到临床依从性，使用需氧和厌氧为血培养的最佳搭配对于高危人群，厌氧血培养的重要性 如果仅仅依赖于医生的经验，加之厌氧菌感染症状的不典型，可能会造成漏检或延误。统计标本约有50%的厌氧
6、菌菌血症没有得到正确的判断3,4,ReimerLG ClinMicrobiolRev,1997,10 444-465 RileyJA, JClinMicrobio, 2003,41:213-217. OcDonnellJA, ClinInfectDis,1999,29:1309-1311. RosenblattJClinInfectDis,1997,25Suppl2:S127-131,如何提高阳性率3重视厌氧菌血培养,不仅培养厌氧菌，而且可以帮助提高兼性厌氧菌的阳性率 厌氧瓶平均报阳时间也短于需氧瓶 便于解释血培养结果是污染还是真正感染,提升 阳性率！ 降低 污染率！,菌血症病原菌种类构成,厌
7、氧培养仍然是血培养中重要的部分 Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets P. Khanna, P. Collignon，European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Volume 20, Number 3,15%,肠杆菌科,链球菌属,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,5%,正视厌氧瓶的功能！,增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会增加厌氧菌的分离机会,提升 阳性率,24,问采血时标准的消毒方法？,皮肤：三步法,以采血点为中心，由内向外的方向以7
8、5%酒精用力涂抹皮肤并待干 洗必泰或碘酊由内向外的方向用力涂抹皮肤，等待30秒，如用碘伏则2-3分钟 有建议再用75%酒精由内向外的方向涂抹去除碘酒，以避免碘酒污染血培养液,25,酒精-碘-酒精,血培养瓶的消毒方法,使用前检查培养瓶:是否有裂缝,瓶底颜色,肉汤是否混浊 弃去瓶顶塑料帽，用75%酒精消毒瓶顶橡皮塞，待干60秒,注意：塑料帽下面的橡皮塞并非是无菌的，必须进行消毒,26,静脉穿刺,蝴蝶采血针抽取： 持穿刺针按常规方法刺 入静脉，另一头刺入相 应血培养瓶内，利用瓶 内真空抽取血标本先需氧瓶,注射器抽取： 用注射器无菌穿刺取血 后，勿换针头直接注入 培养瓶。先厌氧瓶,轻轻混匀以防凝固!,
9、成人8-10ml/瓶，儿童根据体重1-4ml/瓶,选择正确的血培养瓶,均为多层多聚碳酸酯材质, 防止渗入气体, 极为轻便便携, 坚韧防坠落破损, 保护医护人员安全,需氧标准瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液或 无菌体液无活性碳,厌氧标准瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液或 无菌体液无活性碳,需氧儿童瓶 标本量:1-4mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液含活性碳,厌氧FAN瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液或 无菌体液含活性碳,需氧FAN瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和
10、真菌 标本类型: 血液或 无菌体液含活性碳,血标本采集注意事项,从静脉采血，不建议从动脉采血 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血 若必须从导管处取血，不要弃去初段血,不用抗凝剂 血培养瓶常温保存，无须冷藏;接种标本后立即送实验室如果是夜班采集的标本，可以放室温保存（不要冷藏或放孵箱内，第二天交班请立即送到实验室）,29,血培养阴性结果的解读,非感染性疾病 感染已治愈 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来 标本采集、送检、保存不当，导致假阴性 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检； 特殊病原体结
11、核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。 ：常规培养无法检测，如厌氧菌、,30,31,血培养阳性结果的解读,败血症: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌,棒状杆菌属 非-炭疽杆菌 痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,31,回答几个临床问题,1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报2、是否能将所用的药都做药敏试验? 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,肠球菌属,在体外，头孢菌素类、氨基糖苷类
12、(除了筛选高水平耐药)、克林霉素和复方新诺明可表现对肠球菌有活性，但临床上无效，因此，不能报告分离菌对这些药物敏感对青霉素敏感非产-内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。Rx: 严重肠球菌感染，如心内膜炎，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药外，可用氨苄西林、青霉素或万古霉素（敏感株）加一种氨基糖苷类进行联合治疗；上述药物联合对肠球菌可起到协同杀菌效果。,葡萄球菌属,对于耐苯唑西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRS)，被认为对其它-内酰胺类药物， 即，青霉素类、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合物，头孢类
13、(新的“具有抗-MRSA 活性的头孢菌素”例外)和碳青霉烯类等是耐药。这是因为大多数文献报道了MRS 感染对-内酰胺类治疗反应差，或者还没有令人信服的临床数据证实这些药物的临床效果。,回答几个临床问题,3、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI药敏建议,回答几个临床问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药 物效果越好吗？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好，不同种抗菌药物之间MIC无可比性。,回答几个临床问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的
14、培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更 加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平 衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。 可能不是正真的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,回答几个临床问题,7、为什么脓性标本常常培养不出细菌？ 有无细菌生长？ 标本的采集问题？ 厌氧菌生长？ 苛氧菌、慢生长菌？ 抗生素的抑制生长 ？,小结,实验前的标本采集是做好培养的基础 尽早规范留取标本、尽早确定致病原 定性，是否是感染？临床表现，WBC及N，CRP/PCT，影像学，病理学 定位，感染部位在哪里？局部？全身？ 定病原体，细菌？病毒？真菌？非典型病原菌？ 如何确定病原体，涂片？培养？活检？分子生物学？血清学等，是否还有其他可能 合理使用抗菌药物，有效控制感染,谢谢聆听 敬请指正,
