1、中国成人急性淋巴细胞白血病 诊断与治疗指南解读 （2016年版）,蚌埠市第三人民医院 殷献录,诊 断 分 型ALL的 治 疗MRD的监测CNSL的诊断、预防和治疗ALL治疗反应的定义,内 容,诊断分型,ALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，最低标准 (MI) ； 免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）标准（表1）。,诊断分型,诊断分型采用WHO 2016标准。同时应除外混合表型急性白血病； 混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准，可以同时参考1998 EGI
2、L标准 骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例20%才可以诊断ALL；,诊断分型,WHO 2016版原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤分型 根据抗原表达可以划分为不同的阶段：早期前T-ALL 、前T-ALL、皮质T-ALL、髓质T-ALL 建议分类：早期前体T淋巴细胞白血病（ETP-ALL ）。,诊断分型,诊断分型,诊断分型,新分类仍将Burkitt淋巴瘤/白血病归入成熟B细胞肿瘤，但由于该疾病的高度侵袭性、多以骨髓/血液(或骨髓受累)起病、治疗较为特殊的特点，仍然将该疾病纳入本指南讨论。 注意与“伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤”鉴别(一种新的建议分类，形态学类似Burkitt淋巴瘤/白血病，但无MYC
3、基因重排)。,诊断分型,预后分组参考Gkbuget等发表的危险度分组标准,细胞遗传学分组参考NCCN 2016建议：-预后良好遗传学异常：包括超二倍体（5165条染色体）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；-预后不良遗传学异常：包括亚二倍体（44条染色体）、t（v；11q23）t（4；11）和其他MLL重排、t（9；22）（q34； q11.2）、复杂染色体异常,诊断分型,(1)标危组年龄35岁，白细胞计数B-ALL30109/L、T-ALL100109/L，4周内达CR。 (2)高危组年龄35岁，白细胞计数(WBC) B-ALL30109/L 、T-ALL100
4、109/L。 免疫分型为pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴t(9;22)/BCR-ABL或t(4;11)/MLL1-AF4；达CR时间超过4周。,几种暂定亚型的特点,1BCR-ABL1样ALL（BCR-ABL1-like ALL） 2伴21号染色体内部扩增的B-ALL（iAMP21 B-ALL ） 3. ETP-ALL,诊断分型,根据BCR基因的断裂点不同，可分为m-BCR（p190），M-BCR(p210)，u-BCR(p230)三种。 60%的ph+的ALL患者的BCR-ABL融合基因是p190型的 。 ABL激酶是一种核内酪氨酸激酶家族，成员包括ABL1和ABL2。,BCR-A
5、BL1,诊断分型,（1）和BCR-ABL1阳性ALL患者具有相似的基因表达谱。 （2）共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位。还包括EPO受体（EPOR）截短重排、激活等少见情况。CRLF2易位患者常与JAK基因突变有关。 （3）涉及酪氨酸激酶突变的易位可以累及ABL1（伙伴基因并非BCR）、ABL2、TYK2、PDGFRB、CSF1R、NTRK3、JAK2等，形成30余种伴侣基因。 （4）IKZF1和CDKN2A/B缺失发生率较高。,1BCR-ABL1样ALL（BCR-ABL1-like ALL）,诊断分型,（1）第21号染色体部分扩增（采用RUNX1探针，FISH方法可发现5个
6、或5个以上的基因拷贝，或中期分裂细胞的一条染色体上有3拷贝）。 （2）占儿童ALL的2%，成人少见。 （3）低白细胞计数。 （4）预后差，建议强化疗。,2伴21号染色体内部扩增的B-ALL（iAMP21 B-ALL ）,诊断分型,（1）CD7阳性，CD1a和CD8阴性。CD2、胞质CD3阳性，CD4可以阳性。 （2）CD5一般阴性，或阳性率75%。 （3）髓系/干细胞抗原CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b或CD65一个或多个阳性。 （4）常伴有髓系相关基因突变：FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1和IDH2等。 （5）T-ALL常见的突变，如NO
7、TCH1、CDKN1/2不常见。,3.ETP-ALL,诊断分型,Burkitt淋巴瘤/白血病的诊断,1细胞形态学： 典型BL； 变异型浆细胞样BL和不典型Burkitt/Burkitt样,诊断分型,2免疫表型：细胞表达轻链限制性膜IgMB细胞相关抗原CD19、CD20、CD22及CD10、Bcl-6。CD5、CD23、TdT阴性，Bcl-2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白几乎100%的细胞Ki-67阳性。,Burkitt淋巴瘤/白血病的诊断,诊断分型,3遗传学： 肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排，所有患者均有t（8；14）（q24； q32）/MYC-Ig
8、H改变或较少见的t（2；8）（p12；q24）/Ig-MYC或t（8；22）（q24；q11）/MYC-Ig。 根据WHO 2016淋巴肿瘤分类建议，怀疑BL者注意查TCF3和ID3突变（发生率可达70%）。注意与“伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤“鉴别（一种新的建议分类，形态学类似BL，但无MYC基因重排。）。,Burkitt淋巴瘤/白血病的诊断,诊断分型,ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。,ALL的治疗,(一)ALL的预治疗,Burkitt淋巴瘤/白血病诊断后应进行预治疗。 确诊急性淋巴细胞白血病(Ph阴性或Ph阳性)：若WBC50109/
9、L，或者肝脾、淋巴结肿大明显，则使用预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉用，连续35天。可以和环磷酰胺（CTX）联合应用(200mg/m2/d，静脉滴注，连续35天)。,(二) Burkitt淋巴瘤/白血病的治疗,由于该类型患者肿瘤细胞增殖速度快，治疗方案建议优先采用短疗程、短间隔的治疗，治疗疗程一般不少于6个； 可联合抗CD20的单克隆抗体治疗； 早期开始、充分的中枢神经系统白血病（CNSL）预防和治疗； 考虑预后不良的患者可进行干细胞移植：有合适供体者可以行异基因干细胞移植(Allo-SCT)，无供体者可以考虑自体干细胞移植(ABMT
10、)。,1GMALL B-NHL86（A、B方案）方案利妥昔单抗（ Oriol A. Cancer， 2008， 113：117-125） 2MDACC Hyper-CVAD/MA利妥昔单抗（Thomas DA. J Clin Oncol， 2010， 28： 3880-3889） 3NCI CODOX-M/IVAC （Magrath I. J Clin Oncol， 1996， 14： 925-934）,BL推荐方案,GMALL B-NHL86（A、B方案）方案）利妥昔单抗,细胞减数治疗阶段： CTX 200mgm-2d-1 第1-5天 泼尼松 60 mgm-2d-1 第1-5天 周期A R
11、375mgm-2d-1 第0天， IFO 200mgm-2d-1 第1-5天 VM26 100mgm-2d-1 第4-5天 VCR 2mg 第1天 Ara-C 150mgm-2 次 q12h 第4-5天 MTX 1500mgm-2d-1 第1天,维持24h（亚叶酸钙解救） Dex 10mgm-2d-1 第1-5天 鞘注 Ara-C 40mg MTX 15mg Dex4mg 第1，5天， 周期B R 375mgm-2d-1 第0天 CTX 200mgm-2d-1 第1-5天 ADM 25mgm-2d-1 第4-5天 VCR 2mg 第1天 MTX 1500mgm-2d-1 第1天,维持24h(亚
12、叶酸钙解救) Dex 10mgm-2d-1 第1-5天 鞘注 Ara-C 40mg MTX 15mg Dex4mg 第1天，,A方案（HyperCVADR）R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第5天应用CTX 300mgm-2次 q12h 每组输注3h, 第1-3天美司那 600mgm-2d-1 CTX前2h开始，维持24h，至末次CTX后6h结束 第1-3天VCR 1.4mgm-2d-1 ,最大2mg 第4,11天ADM 50mgm-2d-1 维持24h，第4天DXM 30-40mgd-1 第1-4，11-14天 (40mgd-1)鞘注 MTX 10mg+A
13、ra-C50mg+DXM 10mg 化疗间歇期，每疗程2次 B方案（MAR）R 375mgm-2d-1 第0天MTX 1gm-2d-1 第1天（第1h输入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h开始亚叶酸钙解救）Ara-C 2gm-2次 q12h 第1-2天 (3gm-2次)鞘注 MTX 10mg+Ara-C50mg+DXM 10mg 第1天,MD Anderson HyperCVAD/MAR（AB方案）,A方案（改良的CODOX-MR） R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟应用 CTX 800mgm-2d-1 第1天，200mgm-2d-1 第2-5天
14、 ADM 40mgm-2d-1 第1天 VCR 1.5mgm-2d-1 最大2mg 第1，8天 MTX 3gm-2d-1 第10天（第1h输入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h开始亚叶酸钙解救） (1200mgm-2,1h，240mgm-2/h23h) 鞘注 Ara-C 50-70mg 第1，3天，MTX 10-12mg 第15天 B方案（IVACR） R 375mgm-2d-1 第0天 IFO 1.5gm-2d-1 第1-5天， 美司那 360mgm-2次q3h 第1-5天 VP-16 60mgm-2d-1 第1-5天 Ara-C 2gm-2次 q12h 第1-2天 鞘注 MT
15、X 10-12mg 第5天,NCI CODOX-M/IVACR（AB方案）,R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第6天应用 VP-16 50mgm-2d-1 维持24h，第1-4天 VCR 0.4mgm-2d-1 维持24h，第1-4天 ADM 10mgm-2d-1 维持24h，第1-4天（VP-16、VCR、ADM混合配置在一组500-1000ml NS中输注） CTX 750mgm-2d-1 第5天（后续美司那解救3-4次） Pred 60mgm-2次 p.o. 第1-5天 鞘注 MTX 10mg+Ara-C50mg+DXM 10mg 化疗间歇期，每疗程2
16、次,DA-EPOCHR,a. MTX使用后监测用药后24h、48h、72h浓度； b. 若MTX代谢正常，24h浓度20mol/L，48h浓度1mol/L，72h浓度0.1mol/L； c. MTX停药后12h开始亚叶酸钙解救； d. 若24h浓度20mol/L，首剂50mgiv然后 15mg q6h 共8次，直到MTX浓度小于0.1mol/L；若24h20mol/，则50100mg q46h直到MTX浓度小于0.05mol/L；,大剂量MTX后亚叶酸钙解救方法,低危组：可采用CODOX-M或Hyper-CVAD方案3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案
17、3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。,Burkitt淋巴瘤的Murphy危险度分级,低危组：LDH正常，腹部病灶完全切除或者单个腹外病灶直径10cm；高危组：不符合低危判断标准的患者即为高危,路径2016,高危组： 可采用CODOX-M/IVAC交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）或Hyper-CVAD/MA交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）； 身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案4-6疗程； 经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。,路径2016,诱导 巩固、强化 维持治疗（2-3年） 中枢神经系统白血病的预防和治疗贯穿于治疗的全程。,(三) Ph
18、阴性急性淋巴细胞白血病的治疗,关于PhALL治疗的意见（指南）,年青成人和青少年(AYA)：临床试验或参考儿童方案的多药化疗。(如CALLG-2008、GRAALL2003、CALGB10403、PETHEMAALL-96方案等)VDLP、VDCLP 40-59岁：临床试验或多药化疗。(如CALGB8811、Hyper-CVAD、MRC UKALLXII/ECOG2993等) 60岁：临床试验、或多药化疗、或糖皮质激素。,至少应予长春新碱(VCR)或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物(如柔红霉素-DNR、去甲氧柔红霉素-IDA、阿霉素、米托蒽醌等)、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)为基础的方案(VD
19、P)诱导治疗。 推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶(L-ASP)组成的VDCLP方案。 也可以采用Hyper-CVAD方案，鼓励开展临床研究。,PhALL诱导治疗,诱导治疗中注意事项,蒽环/蒽醌类药物：可以连续应用（连续2-3 d，第1、3周，或仅第1周用药）；也可以每周用药1次。用药参考剂量：DNR 30-45 mgm-2d-12-3 d，IDA 6-10 mg m-2d-12-3 d，米托蒽醌6-10 mgm-2d-12-3 d。 单次应用CTX剂量较大时（超过1 g）可予以美司钠解救。 诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3周的治疗。诱导治疗第28（7）天判断疗效，未能达CR的
20、患者进入挽救治疗。 尽早开始腰椎穿刺、鞘内注射，预防CNSL（可选择在血细胞计数达安全水平时进行）。,诱导治疗反应,共574例非Birkitt淋巴瘤/白血病ALL患者 VD(I)CPL为基础的诱导方案。 化疗相关死亡率为1% 1疗程总体CR率为90.1% NR患者中共19例退组，退组率为3.2%,中国成人急淋CALLG-2008方案多中心研究初步结果报告,CR率: VICLP vs VDCLP,51例,411例,预后分组后CR率比较,(1)治疗分层：达完全缓解后应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行异基因干细胞移植。 (2)达到完全缓解后应尽快进入缓解后(巩固强化)治疗：最常用的方案是包括6
21、-8个疗程的治疗，其中2-4个疗程为含大剂量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2个疗程再诱导方案。,PhALL缓解后治疗,一般应含有HD-MTX方案。MTX 1-3 g/m2（T-ALL可以用到5 g/m2）。血清MTX浓度0.1 mol/L时结合临床情况可停止解救 应含有Ara-C为基础的方案。Ara-C可以为标准剂量、分段应用（如CTX、Ara-C、6-MP为基础的方案），或中大剂量Ara-C为基础的方案。 继续应用含L-Asp的方案（或培门冬酶）。 缓解后6个月左右参考诱导治疗方案给予再诱导强化1次。,在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物(包括糖皮质激素、长春新碱、门冬酰胺酶)
22、的应用。,标危、高危患者考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。 无合适供者的标危、高危组患者（尤其是MRD持续阴性者）可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行AHSCT。 无移植条件的患者、持续属于低危组的患者按计划巩固强化治疗。,(3)干细胞移植：,PhALL维持治疗,ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案：6-巯基嘌呤(6-MP) 60-100mg/m2每日一次，MTX 15-30mg/m2每周一次。注意：(1)6-MP晚上用药效果更好，可以用硫鸟嘌呤(6-TG)替代6-MP。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能。(2)ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独
23、连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行。(3)自取得完全缓解后总的治疗周期至少2年。,(一)非老年(年龄60岁)Ph+-ALL的治疗 诱导治疗： 和一般Ph阴性 ALL一样，建议予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案(VDP)诱导治疗；鼓励进行临床研究。 一旦融合基因或染色体核型/FISH证实为Ph/BCR-ABL阳性ALL则进入Ph-ALL治疗序列：(1)Ph/BCR-ABL阳性ALL治疗中可以不再应用门冬酰胺酶。,(四) Ph阳性急性淋巴细胞白血病的治疗,(2)自第8天或第15天开始加用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼等)，伊马替尼用药剂量400mg-600mg/日，持
24、续应用。若粒细胞缺乏(尤其是0.2x109/L)持续时间较长(超过1周)、出现感染发热等并发症时，可以临时停用伊马替尼，以减少患者的风险。 (3)血像恢复后(白细胞1x109/L，血小板50x109/L)可以进行鞘内注射。 (4)建议于诱导化疗结束时(约为治疗的第287天左右)复查骨髓和细胞遗传学(诊断时有异常者)、BCR/ABL融合基因，判断疗效。 (5)有干细胞移植条件者，行HLA配型，寻找供体,缓解后治疗Ph+-ALL的缓解后治疗原则上参考Ph-ALL，但可以不再使用L-Asp。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束（无条件应用TKI的患者按一般ALL的治疗方案进行）。 有合适供者的患者
25、可以选择allo-HSCT，移植后可以用TKI维持。 无合适供者的患者，按计划继续多药化疗联合TKI。 无合适供者、BCR-ABL融合基因转阴性者（尤其是36个月内转阴性者），可以考虑AHSCT，移植后予TKI维持。 应定期监测BCR-ABL融合基因水平，CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。,维持治疗： 可以应用TKI治疗者，用TKI为基础的维持治疗（可以联合VCR、糖皮质激素或6-MP、MTX；或联合干扰素），至CR后至少2年。 不能坚持TKI治疗者，采用干扰素维持治疗，300万U/次，隔日1次可以联合VCR、糖皮质激素，和（或）6-MP、MTX，缓解后至少治疗2年。或参考Ph-ALL进行
26、维持治疗。 维持治疗期间应尽量保证每36个月复查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式细胞术MRD。,老年Ph+-ALL的治疗原则上参考老年Ph-ALL，同时联合TKI。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束。 （1）诱导缓解治疗：临床试验；TKI糖皮质激素；TKI+多药化疗。 （2）CR后的治疗：继续TKI糖皮质激素，或TKI化疗巩固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进行维持治疗。,(二)老年Ph+-ALL（60岁）的治疗,MRD的监测,MRD监测的时机 ALL整个治疗期间应强调规范的MRD监测，并根据MRD监测结果进行危险度和治疗调整。 早期监测： 诱导治疗期间（第14天）
27、和（或）结束时（第28天左右）。 缓解后定期监测： 应保证治疗第16、22周左右的MRD监测。 Ph+-ALL疾病反复时应注意进行ABL激酶突变的分析,CNSL的诊断、预防和治疗,CNS状态分类 CNS-1：白细胞分类无原始淋巴细胞（不考虑脑脊液白细胞计数）。 CNS-2：脑脊液白细胞计数5个/l，可见原始淋巴细胞。 CNS-3：脑脊液白细胞计数5个/l，可见原始淋巴细胞。,CNSL的诊断、预防和治疗,目前CNSL尚无统一诊断标准。1985年在罗马讨论关于ALL预后差的危险因素时提出下列CNSL诊断标准：脑脊液白细胞计数0.005109/L（5个/l），离心标本证明细胞为原始细胞者，即可诊断C
28、NSL。,CNSL诊断标准,CNSL的诊断、预防和治疗,鞘内化疗； 放疗； 大剂量全身化疗； 多种措施联合。,CNSL的预防,CNSL的诊断、预防和治疗,诱导治疗过程中没有CNS症状者可以在血细胞计数达安全水平（PLT50109/L）后行腰椎穿刺、鞘内注射。 鞘内注射主要用药包括地塞米松、MTX、Ara-C。常用剂量为MTX 1015 mg/次或MTX+Ara-C（3050 mg/次）地塞米松三联（或两联）用药。 巩固强化治疗中也应进行积极的CNSL预防，主要是腰椎穿刺、鞘内注射（一般应6次以上，高危组患者可12次以上），鞘内注射频率一般每周不超过2次。,鞘内化疗,CNSL的诊断、预防和治疗,
29、预防性头颅放疗：18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者可进行预防性头颅放疗。放疗一般在缓解后的巩固化疗期或维持治疗时进行。预防性照射部位为单纯头颅，总剂量18002000 cGy，分次完成。,确诊CNSL的治疗MTX(10-15mg/次)+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三联(或两联)鞘注，2次/周，直至脑脊液正常；以后每周1次4-6周。也可以在鞘注化疗药物至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗(头颅+脊髓放疗)，头颅放疗剂量20002400cGy、脊髓放疗剂量1800-2000cGy，分次完成。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。,ALL治疗反应的定义,1、CR：
30、 外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨髓三系造血恢复，原始细胞1.0109/L；外周血PLT100109/L；4周内无复发。 2、CRi：总反应率（ORR）=CR+CRi。 3、难治性疾病： 诱导治疗结束未能取得CR。 4、疾病进展（PD）：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%，或出现髓外疾病。 5、疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例5%），或出现髓外疾病。,骨髓和外周血疗效标准,ALL治疗反应的定义,1CNS缓解：CNS-2或CNS-3患者取得CNS-1状态。 2CNS复发：出现CNS-3状态或CNSL的临床症状（如面神经麻痹、脑/眼受累，或下丘脑综合征表现）。,CNS疾病的治疗反应,ALL治疗反应的定义,纵隔疾病的治疗反应 CR： CT检查纵隔肿大完全消失或PET阴性。 部分缓解：肿大的纵隔最大垂直直径的乘积（SPD）缩小50%以上。 PD：SPD增加25%以上。 未缓解：不满足部分缓解或PD。 复发：取得CR的患者又出现纵隔肿大。,谢 谢,
