1、心律失常,吴美平,心律失常,概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常，统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。 激动起源异常：（1）窦房结发放激动的频率或节律异常；（2）起源点改变：异位心搏或异位心律。 激动传导异常：（1）传导速度异常； （2）传导途径异常；（3）意外传导。,冲动形成异常,自律性升高(enhanced automaticity) 本来有自律性的组织自律性增高；本来没有自律性的组织产生自律性。触发活动 (triggered activity)心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。,冲动传导异常,传导阻滞 (conduction block)冲动在传导过程中
2、遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致。 折返 (reentry)冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。,心律失常分类,一、窦性心律及窦性心律失常,2, 正常人：运动员、睡眠、迷走神经兴奋、老年人 病理状态：黄胆、粘液性水肿、颅内高压、急性下壁MI、SSS 药物：阻滞剂、胺碘酮、洋地黄,窦性心动过缓常见原因,2,病态窦房结综合征,严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次，不易被阿托品纠正 窦性停搏和（或）窦房阻滞 心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动（慢-快综合征） 可出现双结病变,二、异位心律失常:
3、 非窦性,（一）期前收缩（premature beat）：早搏,异位的提前激动。 产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋性增高等。 分类： # 根据起源部位分为：室早、房早、交界性 # 根据起源点数目分为：单源性、多源性,# 根据早搏数量分为：偶发性、频发性早搏。 # 根据早搏临床意义分为：良性、恶性（复杂性、高危性）早搏； 功能性、器质性；生理性、病理性等。,常用的ECG诊断术语： # 联律间期(coupling interval：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。,代偿间期(compensatory pause)：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。 完全性代偿间期(comp
4、lete compensatory pause)：代偿间期=2倍窦性周期； 不完全性代偿间期(incomplete compensato-ry pause)：代偿间期2倍窦性周期。,二联律（bigeminy）：窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续3对以上形成的心律。,三联律（trigeminy）：2个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。, 提早出现的宽大畸形QRS，其前无P波, 提早出现的宽大畸形QRS QRS0.12s T波与QRS相反 代偿多为完全,室性早搏,1、室性早搏,室性早搏,2、房性早搏, QRS 正常 QRS提前出现, 无P、逆P、前 P, P -R0.12s
5、R-P0.20s 代偿 多为完全性,交界性早搏,早搏的临床意义,常见每位心脏科医生都会遇到 原因多样60正常人各种心脏病人其他疾病病人神经体液因素 可能是更为严重心律失常的先兆,早搏是否都要治疗？,考虑因素：早搏的频繁程度有无器质性心脏病有无可以去除的诱发因素症状的严重程度对病人的危害程度,异位性心动过速,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT）室性心动过速（ventricular tachycardia VT ）,折返形成条件,传导环路：首尾相连的两条传导途径组成； 单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导；
6、 缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。 绝大部分快速心律失常是折返机理所致,折返 （Reentry）,室上速心电图特点,因P波不易辨认，房性和交界性统称为室上性阵发性心动过速； 心率一般在160-250 次/分之间； 心律大多规则，一般QRS波不变形。,室性心动过速,定义：自然发生连续3个或以上快速室性搏动分类： QRS形态： 单形、多形持续时间： 持续： 30秒 或 晕厥非持续：30秒,心电图特点 频率 150-200次/分，节律规整或轻度不齐； QRS波宽大畸形； 有时可见无关P波, P波频率慢于QRS波频率； 可见室性融合波及心
7、室夺获。, P波消失，代之以F波 F 频率：250350bpm QRS 正常 心室规则或不规则,心房扑动,心房扑动,房颤分类( 3 P分类法),阵发性AF(paroxysmal atrial fibrillation)：可以自行终止， 一般持续时间不超过一周。 持续性AF(persistent atrial fibrillation)：不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心律（发作持续小于1年）。 永久性AF(permanent atrial fibrillation)： 经过治疗也不能终止者（发作持续超过1年）。,心房颤动,传导异常：1、传导速度异常：干扰、阻滞2、传导途径异常：旁路3、意外传导
8、：超常现象等等引起的心律失常。,房室传导阻滞（AVB，Atrioventricular Block）：,三度（完全性）房室传导阻滞 （third degree AVB、complete AVB）： 所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏点分别控制。 ECG：(1) P波规则出现,QRS波规则出现，P与QRS波无关；(房室分离、房室脱节）(2) P波频率QRS波频率;(3) QRS波可以正常或宽大畸形:# 如QRS波正常, 频率40-60次/分, 为交界性逸博心律。# 如QRS波宽大畸形, 频率40次/分, 为室性逸博心律。, 完全性左束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻
9、滞,束支传导阻滞,V1、V2：rSR/RI、V5、V6： Rs/qRs s波宽而粗钝V1、V2、T ；V5、V6 T STT继发改变QRS=0.12S V1、室壁激动时间（VAT）=0.05s,完全性右束支传导阻滞, I、aVL、V5、V6： R宽大、粗钝V1、V2：rS、QSSTT继发性改变 V1、V2、V5、V6 T波与QRS主波相反V5、V6室壁激动时间（VAT）=0.06s QRS=0.12S,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞, 在长间隙后, 出现交界性搏动 连续出现3个以上交界性逸搏 HR：4060bpm， 规则,交界性逸搏/逸搏心律,交界性逸搏, 长间隙之后，出现宽大奇形
10、QRS=0.12s 前无P/无关（P-R0.12s) T波与QRS相反 连续三个/以上室性逸搏 ，律齐HR：20-40bpm,室性逸搏/逸搏心律,电解质及药物对ECG的影响,低钾血症ST段，T波低平、双相（先负后正）或倒置，U波，以V2、V3明显或UT，心律失常,低钾血症,电解质及药物对ECG的影响,高钾血症T波高尖，基部狭窄，呈“帐篷样” QRS增宽，R波，S波加深，ST段 HR ，P波 室性心律失常,高钾血症,电解质及药物对ECG的影响,洋地黄制剂洋地黄效应 ST-T变化：ST下斜压低，T波负正双相，呈“鱼钩样” QT间期缩短,电解质及药物对ECG的影响,洋地黄制剂洋地黄中毒 多发性室早 心动过速 阵发性心房（或心室）扑动或颤动 各种程度房室传导阻滞 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞,如何看心电图？,心率是多少？心律是否规则？ 窦性？室上性？室性？ 有无P波，每一P 波后是否有QRS波？ P-R间期多少？ Q-T间期和QRS波正常否？ ST段和T波是否有动态改变？ 对血流动力学是否有影响？治疗？,
