1、人民医院 护理质量管理卷宗目录护理质量管理卷宗目录评审标准 目录 序号 文书名称卫生部关于印发住院患者分级护理指导原则的通知分级护理制度细化、量化的分级护理目标护理部分级护理检查统计、分析、持续改进及成效分析5.3.1 分级护理质量管理1分级护理持续项目改进2013 年优质护理服务程活动方案优质护理服务工作规划优质护理服务年度计划优质护理服务工作制度优质护理服务与责任制整体护理质量考核标准实施优质护理服务病房名录、数量优质护理满意率调查表、统计分析表优质护理服务示范病房保障制度及措施责任制整体护理工作制度患者健康教育制度出院患者健康教育制度患者隐私保护制度优质护理服务会议纪要专科细化、量化的优
2、质护理服务目标细则表（内外科模板）优质护理检查标准、日常督查记录每月护理服务考核绩效会议纪要专科健康教育及康复指导资料专科出院指导资料5.3.25.3.3优质护理服务/落实责任制整体护理2出院随访统计分析危重病人处理应急预案（医务科）危重病人优先处置制度危重病人报告制度危重病人抢救制度危重患者风险评估及防范措施表危重病人护理常规危重病人抢救管理危重病人安全管理措施危重病人护理风险防范措施危重病人护理质量检测指标统计分析月报表5.3.4 危重病人管理3危重病人培训计划及考核记录围手术期护理评估制度5.3.5 围手术期管理4 围手术期的护理常规人民医院 护理质量管理卷宗目录围手术期处理流程围手术期
3、的并发症围手术期应急预案专科手术护理常规手术前准备管理流程手术护理管理流程手术病人术后护理管理流程围手术期质量控制日常督查记录围手术期执行检查记录执行医嘱制度医嘱核对与处理流程查对制度给药制度静脉用药调配与使用操作规范药物引起过敏性休克的应急预案及程序病房医用冰箱管理制度用药错误应急预案及程序急救及备用药品使用管理制度5.3.6 规范治疗、合理用药5病房对光敏感药物管理规定输血护理安全管理制度输血质量控制应急预案输血管理流程5.3.7 输血管理6输血质量日常监控记录常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程仪器、设备、抢救物品日常监管记录表常用仪器、设备维修登记常用仪器、设备和抢救物品使用流程常
4、用仪器、设备使用应急管理预案5.3.8 仪器设备和抢救物品管理7培训记录患者健康教育制度出院患者健康教育制度专科健康教育及康复指导资料5.3.9 健康指导和出院指导8专科出院指导资料临床路径和单病种护理质量控制制度5.3.10 临床路径与单病种护理质量控制 9 临床路径护理质量标准卫生部办公厅关于医疗机构推行表格护理文书的通知护理记录管理制度(新增）5.3.11 护理文书管理10护理文书质量检查、总结、分析、整改记录护理查房制度护理疑难病例讨论制度护理会诊制度护理会诊人员的资质要求与会诊流程5.3.12 护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论 11护理部护理查房、会诊、疑难病例讨论运行资料管理规
5、范及运行 12 护理管理规范人民医院 护理质量管理卷宗目录临床护理常规围手术期护理常规护理管理手册记录资料护士长手册患者安全管理卷宗目录评审标准 项目 序号 文书名称查对制度管理患者身份识别制度保护病人隐私制度与措施尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施查对制度转科交接登记制度标本采集、发放特殊饮食等的身份识别 3.1.1 患者身份识别1转科交接记录表口头医嘱执行管理医嘱执行及记录制度医嘱核对与处理流程口头医嘱执行流程3.2.1 特殊情况有效沟通2静脉用药调配与使用操作规范手术安全管理(1)手术安全核查制度(2)手术部位确认标识制度与规范(3)围手术期护理评估制度围手术期护理评估制度 3.3.1
6、 手术安全核查3(4)手术室护理质量控制登记本手卫生管理（1）医务人员手卫生规范（2）手卫生制度（3）手卫生和洗手的定义（4）手卫生依从性持续改进相关资料3.4.1 手卫生管理4（5）手卫生持续项目改进报告书用药错误的防范措施剧、毒、麻、高危险药品管理制度3.5.1 特殊药物管理5 药事委员会下发的相关文件临床检验和检查危急值报告制度（附件 6）危急值登记表3.6.1 危急值报告管理6危急值自查统计、分析、整改记录跌倒、坠床管理住院患者跌倒/坠床的防范管理制度3.7.1 跌倒、坠床管理7住院患者跌倒、坠床筛查评估表人民医院 护理质量管理卷宗目录住院患者跌倒、坠床筛查评估登记表表发生跌倒、坠床事
7、件的总结、分析、整改记录压疮管理规范压疮管理规范压疮诊疗与护理规范压疮危险因素评估表压疮筛查登记压疮评估与护理措施表病人发生压疮情况报告表难免压疮申报表难免压疮监控记录压疮会诊单3.8.1 压疮管理8科室发生压疮的总结、分析、整改记录护理不良事件报告制度及上报流程、激励机制科室不良事件登记护理不良事件制度及上报流程科室培训记录3.9.1 护理不良事件管理9护理部 1-6 月不良事件统计、分析记录护理安全管理卷宗目录（对应资料准备）评审标准 目录 序号 文书名称医院质量与安全管理委员会护理部质量、安全管理小组架构及职责护理部质控计划护理部护理质量管理架构图及各管理小组的职责护理质量评价标准护理质
8、量运行记录及日常督查表季度护理质量成效分析及持续改进持续改进整改反馈护理部护理质量监测指标月分析护理安全管理制度护理安全及核心制度培训考核记录5.4.1 护理质量、安全管理组织管理及架构1护理质量管理沟通记录（含 QQ 群及护理会议内容）人民医院关于印发医疗安全（不良）事件报告制度的通知护理不良事件定性标准及处理程序护理不良事件培训及记录5.4.2 主动报告护理事件的制度2护理部护理不良事件报告流程培训及记录护理不良事件登记、成因分析记录及报告表5.4.3 护理安全事件成因分析及改 3 护理部半年不良事件登记、分析、讨论记录人民医院 护理质量管理卷宗目录各种风险评估量表进机制各种风险评估运行记
9、录管路滑脱的防范措施(2013 年制订)导管滑脱登记报告制度用药错误的防范措施(2013 年制订)住院患者跌倒坠床的防范管理制度（2013 年制订）压疮管理制度（2013 年制订）各种风险评估量表各种风险评估运行记录5.4.4 护理风险防范4使用约束带病人护理管理制度护理技术操作常见并发症与应急处理护理部培训记录护理部技术操作培训计划护理部护理技术操作培训计划5.4.5 操作并发症管理5护理部护理技术操作考核记录重点环节应急管理制度紧急意外情况的应急预案住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序用药错误应急预案医护人员发生针刺伤时应急预案及程序围手术期护理应急预案发生输液反应应急预案及处理采集标本重点环节管理应急预案护理部应急预案演练护理部相应防范措施落实情况的督查记录5.4.6 重点环节及应急预案6护理部重点环节管理落实情况、应急预案演练成效分析、持续改进记录
