1、神经系统评定表姓名： 性别： 年龄： 病案号：次 1 2 3 4 次 1 2 3 4项目 日期项目 日期左 左上腹壁右侧弯反射右左 左中腹壁右握持反射右左 左下腹壁右掌颌反射右左 左提睾反射 右 髌阵挛 右左 左浅反射跖反射 右原始反射及病理反射踝阵挛 右左 左肱二头肌 右 痛觉 右左 左肱三头肌 右 温度觉 右左 左膝腱反射 右 触觉 右左 左深反射跟腱反射 右感觉位置觉 右左 左内收反射肌 右 指鼻试验 右左 左Hoffmann右 跟膝胫试验 右左 左Babinski右共济运动Romb-Rg 征右左 立直反应 颈Chaddcd 右 躯干左 平衡反应 坐ATNR右 立STNR 降落伞反应Mo
2、ro原始反射及病理反射吸吮反射其它注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消失“” 、减弱“+”、正常“+”、亢进“+”、阵挛“+”、持续阵挛“+”。 感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。检查者签名： 上肢徒手肌力评价记录表左 侧 右 侧月 日 月 日 月 日 部位 运动 肌群 月 日 月 日 月 日外展 前锯肌上举 斜方肌上部下掣 斜方肌下部斜方肌中部肩胛骨内收 菱形肌屈曲 三角肌前部背阔肌伸展大圆肌外展 三角肌中部水平外展 三角肌后部水平内收 胸大肌外旋 外旋肌群肩内旋 内旋肌群肱二头肌屈曲肱桡肌肘伸展 肱三
3、头肌旋前 旋前肌群前臂旋后 旋后肌群桡侧腕屈肌掌屈尺侧腕屈肌桡侧腕长、短伸肌腕背伸尺侧腕伸肌MP屈曲 蚓状肌PIP屈曲 指浅屈肌DIP屈曲 指深屈肌MP伸展 指总伸肌内收 骨间掌侧肌外展 骨间背侧肌外展 小指展肌四指对掌 小指对掌肌拇指 MP屈曲 拇短屈肌IP屈曲 拇长屈肌MP伸展 拇短伸肌IP伸展 拇长伸肌拇短展肌外展拇长展肌内收 拇收肌对掌 拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左 侧 右 侧月 日 月 日 月 日 部位 运动 肌群 月 日 月 日 月 日前屈 胸锁乳突肌颈后伸 后伸肌群屈曲 腹直肌腹外斜肌旋转腹内斜肌胸背部伸肌群后伸腰背部伸肌群躯干骨盆上提 腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左
4、侧 右 侧月 日 月 日 月 日 部位 运动 肌群 月 日 月 日 月 日屈曲 髂腰肌伸展 臀大肌外展 臀中肌内收 内收肌群外旋 外旋肌群髋内旋 内旋肌群股二头肌屈曲半腱、半膜肌膝伸展 股四头肌背屈 胫骨前肌腓肠肌跖屈比目鱼肌内翻 胫骨后肌腓骨长肌踝外翻 腓骨短肌MP 屈曲 蚓状肌趾长伸肌MP 伸展趾短伸肌PIP 屈曲 趾短屈肌趾DIP 屈曲 趾长屈肌MP 屈曲 拇短屈肌MP 伸展 拇短趾伸肌IP 屈曲 拇长屈肌拇指IP 伸展 拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良 Ashworth）右 部位 左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯
5、干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左 侧 右 侧月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日a p a p a p部位检查 项目正常值（。） a p a p a p屈曲 180伸展 50内收 45外展 180内旋 70肩外旋 90屈曲 150肘伸展 0旋前 90前臂 旋后 90掌曲 90背伸 70桡偏 25腕尺偏 55MP 屈曲 90MP 伸展 45PIP 屈曲 100PIP 伸展 0DIP 屈曲 90四指DIP 伸展 10MP 屈曲 60IP 伸展 80MP 伸展
6、10IP 伸展 10内收拇指外展 70注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表左 侧 右 侧月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日a p a p a p部位检查 项目正常值（。） a p a p a p前屈 45后伸 45旋转 60颈侧屈 45屈曲 80伸展 25旋转 45躯干侧屈 35屈曲 125伸展 15内收 30外展 45内旋 45髋外旋 45屈曲 150膝伸展 0背屈 20跖屈 45内翻 35踝外翻 20P 屈曲 35 P 伸展 4
7、0PIP 屈曲 35PIP 伸展 0DIP 屈曲 50足趾DIP 伸展 0注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。脑瘫儿童综合功能评定表分 数 分 数项 目 月 日月 日月 日项 目 月 日月 日月 日一、认知功能 6、站1、认识常见形状 7、走2、分辨常见概念 8、上、下楼梯3、认识基本空间概念 9、伸手取物4、认识四种颜色 10、拇食指取物5、认识画上的东西 合 计6、能画圆、竖、横、斜线 四、自理动作7、注意力可集中瞬间 1、开水龙头8、对经过事情的记忆 2、洗脸、洗手9、寻
8、求帮助表达意愿 3、刷牙10、能数数和做加减法 4、端碗合 计 5、用手或勺进食二、言语功能 6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿 7、脱穿裤子2、有沟通的愿望 8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情动作 9、解系扣子4、能表达自己的需求 8、脱穿鞋袜5、能说 23 个字的句子 合 计6、能模仿口部动作 五、社会适应7、能发b，p，a，o，ao 等音 1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招呼9、能简单复述 3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话4、能自我称谓和表达所有关系合 计 5、能与母亲离开三、运动能力 6、知道注意安全不动电火1、头部控制 7、认识所在环境2、翻身 8、能与家人
9、亲近3、坐 9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪 合 计总分：（1） （2） （3） 功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2 分。总分：100 分（2）每项大部分完成：1.5 分。总分：75 分（3）每项完成一半：1 分。总分：50 分。（4）每项小部分完成：0.5 分。总分 25 分。（5）未能完成：0 分。总分：0 分。日常生活活动能力（ADL)评价表得 分 得 分动 作 月日月日月日动 作 月日月日月日一、个人卫生动作 （七岁前）1 洗脸、洗手 1 大小便会示意2 刷牙 2 会招手招呼3 梳头 3 能简单回答问题4 使用手巾 4 能表达意愿5 洗脚二、
10、进食动作 七、床上运动1 奶瓶吸吮 1 翻身2 用手进食 2 仰卧位 坐位 3 用吸管吸引 3 坐位 膝立位 4 用勺叉进食 4 独立坐位5 端碗 5 爬6 用茶杯饮水 6 物品料理7 水果剥皮三、更衣动作 八、移位动作1 脱上衣 1 床、轮椅或步行器2 脱裤子 2 轮椅具椅子或便器3 穿上衣 3 操作手闸4 穿裤子 4 乘轮椅开头门5 穿脱袜子 5 移动前进轮椅6 穿脱鞋 6 移动手动轮椅7 系鞋带扣子拉锁四、排便动作 九、步行动作1 能控制大小便 （包括辅助具）2 小便自我处理 1 扶站3 大便自我处理 2 扶物或步行器行走五、器具使用 3 独站1 电器插销使用 4 单脚站2 电器开头使用
11、 5 独行 5M3 开、关水龙头 6 蹲起4 剪刀的使用 7 能上下台阶六、认知交流动作 8 独行 5M 以上（七岁后） 总 分1 书写 评估医生2 与人交谈3 翻书页4 注意力集中评分标准：满分 100 分 50 项能独立完成 每项 2 分能独立完成、但时间长 每项 1.5 分能完成，但需要帮助 每项 1 分两项中完成一项 每项 1 分不能完成 每项 0 分构音器官结构与运动功能的主观评估：结构 功能下颌唇部牙齿舌部软、硬腭悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估：DR(pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata)口腔轮替运
12、动速率（DR）情况： 汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）： 37 = (%)声调清晰度： 韵母清晰度： 声母构音清晰度： 汉语构音清晰度相对年龄： 汉语构音能力测验记录表出生年月： 评估日期：记录说明：正确“/”; 歪曲：“”； 遗漏：“” 替代：实发音的拼音序号 词 目标音 序号 词 目标音 序号 词 目标音 序号 词 目标音桌 zh 12 鸡 j 25 菇 g 38 拔 bS1zhuo ji gu baS2 象 iang 13 七 q 26 哭 k 39 鹅 exiang qi ku e包 b 14 吸 x 27 壳 k 40 一 i1bao xi ke yi2 抛 p 15 猪 zh
13、28 纸 zh 41 家 iapao zhu zhi jia3 猫 m 16 出 ch 29 室 sh 42 浇 iaomao chu shi jiao4 飞 f 17 书 sh 30 自 z 43 乌 ufei shu zi wu5 刀 d 18 肉 r 31 刺 c 44 雨 udao rou ci yu6 套 t 19 紫 z 32 蓝 an 45 椅 itao zi lan yi7 闹 n 20 粗 c 33 狼 ang 46 鼻 inao cu lang bi8 鹿 l 21 四 s 34 心 in 47 蛙 1lu si xin wa9 高 g 22 杯 b 35 星 ing 48
14、 娃 2gao bei xing wa10 拷 k 23 泡 p 36 船 uan 49 瓦 3kao pao chuan wa11 河 h 24 稻 d 37 床 uang 50 袜 4hError!dao chuang wa脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）项 目 得分仰 卧1 头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部 0 1 2 32 把手放在中线位，双手合拢 0 1 2 33 抬头 45 度 0 1 2 34 屈曲右侧髋、膝关节 0 1 2 35 屈曲左侧髋、膝关节 0 1 2 36 伸出右手 越过中线 0 1 2 37 伸出左手 越过中线 0 1 2 38 从右侧翻身到俯卧位 0
15、1 2 39 从左侧翻身到俯卧位俯 卧10 抬头向上 0 1 2 311 直臂支撑，抬头，抬起胸部 0 1 2 312 右前臂支撑，左前臂伸直向前 0 1 2 313 左前臂支撑，右前臂伸直向前 0 1 2 314 从右侧翻身到仰卧位 0 1 2 315 从左侧翻身到仰卧位 0 1 2 316 用上肢向右水平转动 90 度 0 1 2 317 用上肢向左水平转动 90 度 0 1 2 3坐 位18 抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线 0 1 2 319 向右侧翻身到坐位 0 1 2 320 向左侧翻身到坐位 0 1 2 321 检查者支撑背部，保持头直立 3 秒钟 0 1 2 322 检
16、查者支撑背部，保持头直立在中线位 10 秒钟 0 1 2 323 双臂撑地坐，保持 5 秒钟 0 1 2 324 双臂游离坐，保持 3 秒钟 0 1 2 325 前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑 0 1 2 326 触到在右后方 45 度的玩具后恢复坐位 0 1 2 327 触到在左后方 45 度的玩具后恢复坐位 0 1 2 328 右侧坐，双臂游离，保持 5 秒钟 0 1 2 329 左侧坐，双臂游离，保持 5 秒钟 0 1 2 330 从坐位慢慢回到俯卧位 0 1 2 331 从坐向右侧转到四点跪位 0 1 2 332 从坐向左侧转到四点跪位 0 1 2 333 不用双臂协助，向左、右
17、水平转动 90 度 0 1 2 334 坐在小凳上，不需任何帮助，保持久 10 秒钟 0 1 2 335 从站位到坐在小凳上 0 1 2 336 从地上坐到小凳上 0 1 2 337 从地上坐到高凳上 0 1 2 3爬 和 跪38 俯卧位，向前爬行 2 米 0 1 2 339 手膝负重，保持四点跪位 10 秒钟 0 1 2 340 从四点跪位到坐位，不用手协助 0 1 2 341 从俯卧位到四点跪位，手膝负重 0 1 2 342 四点跪位，右臂前伸，手比肩高 0 1 2 343 四点跪位，左臂前伸，手比肩高 0 1 2 344 爬行或拖行 2 米 0 1 2 345 交替爬行 2 米 0 1
18、2 346 用手和膝、脚爬行上 4 级台阶 0 1 2 347 用手和膝、脚后退爬行下 4 级台阶 0 1 2 348 用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持 10 秒钟 0 1 2 349 用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持 10 秒钟 0 1 2 350 用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持 10 秒钟 0 1 2 351 双膝行走 10 步，双手游离 0 1 2 3站 立52 从地上扶着高凳站起 0 1 2 353 站立，双手游离 3 秒钟 0 1 2 354 一手扶着高凳，抬起右脚 3 秒钟 0 1 2 355 一手扶着高凳，抬起左脚 3 秒钟 0 1 2 356 站立，双手
19、游离 20 秒钟 0 1 2 357 站立，双手游离，抬起右脚 10 秒钟 0 1 2 358 站立，双手游离，抬起左脚 10 秒钟 0 1 2 359 从坐在小凳上到站起，不用手协助 0 1 2 360 从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助 0 1 2 361 从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助 0 1 2 362 从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助 0 1 2 363 从站立位蹲下，不用手协助 0 1 2 364 从地下拾起物品后恢复站立 0 1 2 3走、跪、跳65 双手扶着高凳，向右侧行走 5 步 0 1 2 366 双手扶着高凳，向左侧行走 5 步 0 1 2 367 双手扶持，前
20、行 10 步 0 1 2 368 单手扶行，前行 10 步 0 1 2 369 不用扶持，前行 10 步 0 1 2 370 前行 10 步，停下，转身 180 度，走回 0 1 2 371 退行 10 步 0 1 2 372 双手携带物品，前行 10 步 0 1 2 373 在 20 厘米宽的平衡线中连续行走 10 步 0 1 2 374 在 2 厘米宽直线连续行走 10 步 0 1 2 375 右脚先行，跨过平膝高的障碍 0 1 2 376 左脚先行，跨过平膝高的障碍 0 1 2 377 前行跑 5 米，停下，跑回 0 1 2 378 右脚踢球 0 1 2 379 左脚踢球 0 1 2 3
21、80 双脚同时向前跳 5 厘米高 0 1 2 381 双脚同时向前跳 30 厘米高 0 1 2 382 在直径 60 厘米的圆圈内，右脚跳 10 次 0 1 2 383 在直径 60 厘米的圆圈内，左脚跳 10 次 0 1 2 384 单手扶持，上 4 级台阶，一步一级 0 1 2 385 单手扶持，下 4 级台阶，一步一级 0 1 2 386 不用扶持，上 4 级台阶，一步一级 0 1 2 387 不用扶持，下 4 级台阶，一步一级 0 1 2 388 双脚同时从 15 厘米高的台阶跳下 0 1 2 3本测试采用 4 级计分评定：0 分：完全不能做分：开始做（完成不到）分：部分完成（完成）分
22、：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身 项目部分 /51100= % B：坐 位 项目部分 /51100= %C：爬 和 跪 项目部分 /51100= %D：站 立 项目部分/51100= %E：走、跑、跳 项目部分/51100= %儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样 5 很少这样 4 有时候 3 常常如此 2 总是如此 1（一）1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 12喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 13虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。 5 4 3 2 14行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 15手脚笨拙
23、，容易跌倒，拉他时仍显得笨重 5 4 3 2 16俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。 5 4 3 2 17爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。 5 4 3 2 18不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 19喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 110经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 111表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 5 4 3 2 112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 113对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 114组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4
24、 3 2 1（二）15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 116害怕到新场合，常常没多久便要求离开。 5 4 3 2 117偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 118害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 119容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5 4 3 2 120看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 5 4 3 2 121严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 5 4 3 2 122早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。 5 4 3 2 123容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原
25、因就拒绝上学。 5 4 3 2 124 常 吸 吮 手 指 或 咬 指 甲 ， 不 喜 欢 别 人 帮 忙 剪 指 甲 。 5 4 3 2 125换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 126独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 5 4 3 2 127不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 5 4 3 2 128过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 5 4 3 2 129怕玩沙土，水，有洁癖倾向。 5 4 3 2 130不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。 5 4 3 2 131对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈 5
26、 4 3 2 132听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。 5 4 3 2 133过度安静或坚持奇怪玩法。 5 4 3 2 134喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 5 4 3 2 135内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。 5 4 3 2 1（三）36穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。 5 4 3 2 137顽固，偏执，不合群，孤僻。 5 4 3 2 138吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 139语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 5 4 3 2 140懒惰，行动慢，做事没有效率。 5 4 3 2 141不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。 5 4 3 2
27、142上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。 5 4 3 2 143上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。 5 4 3 2 144对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。 5 4 3 2 145不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 5 4 3 2 146怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 147到新的陌生环境很容易迷失方向。 5 4 3 2 1（四）48看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。 5 4 3 2 149阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。 5 4 3 2 150不专心，坐不住，上课常左右看。 5 4 3 2 151用蜡笔着色或用笔写字也写不
28、好，写字慢而常超出格子外。5 4 3 2 152看书容易眼酸，特别害怕数学。 5 4 3 2 153认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5 4 3 2 154混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。 5 4 3 2 155对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。 5 4 3 2 1（五）56使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。 5 4 3 2 157自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 5 4 3 2 158对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 5 4 3 2 1评定结果： 原始分 标准分1前庭失调（大肌肉及平衡） 2触觉过分防御及情绪不稳 3本体感失调（本体感不佳，身体协调不良） 4学习能力发展不足或协调不良 5大年龄的特殊问题 感觉统合综合评定： 属感觉统合 度失调。
