1、肝脾动脉双栓塞治疗肝癌伴脾功能亢进的护理,内容介绍,简要病史 入院辅助检查 诊疗经过 病情转归 护理,病史介绍,宋友平 421152 男 28岁 诊断：原发性肝癌、肝硬化脾亢 现病史：,简要病史,2014年5月份无明显诱因出现发热、纳差、乏力、尿黄于当地医院行对症支持治疗。 2014.06.09复查肝功能TBIL：36mol/L，ALT 71U/L，ALB 38.6g/L。 2014.10.22复查腹部CT提示肝右叶占位，考虑原发性肝癌。 2014.10.30收入我科进一步治疗。金一个月体重减轻4KG.,既往史：乙肝 过敏史：无,简要病史,2014.11.03在CT引导下行肝脏占位穿刺活检术，
2、病理结果：见恶性肿瘤细胞，倾向低分化HCC。瑞白升白细胞治疗。 2014.11.04今日行DSA引导下肝脏肿瘤TACE术+脾栓塞术。保肝及抗肿瘤静脉补液治疗。 2014.11.05行CT引导下肝脏肿瘤射频消融术。 2014.11.10患者术后恢复可，准予出院。,诊疗经过,一般护理 对症护理 脾栓塞护理（详见知识简介） 用药指导 健康宣教,护理,1.保持床单位清洁干燥，病室环境整洁安静，为病人创造一个安静的环境 2.清淡易消化饮食，避免喝咖啡浓茶，油腻性食物，辅以健胃消食食物促进食欲 3.观察了解病人需求，一般情况，疾病进展等情况，指导一般活动 4.保证患者安全，预防跌倒等意外,一般护理,5 .
3、入院时热情接待，介绍环境，消除患者紧张情绪 6 .建立良好的护患关系，耐心细致解答及解决患者及患者家属的问题，做好用药宣教，消除顾虑，使其能够很好的配合治疗 7 .向患者介绍疾病相关知识，积极配合治疗和护理,一般护理,白细胞低的患者需要卧床休息，长期卧床应更换体位，预防压疮。 预防感染，注意个人卫生，加强口腔清洁。严格执行无菌操作技术。观察感染早期表现。 饮食上可从健脾、益气养血入手，多食山药、红枣、猪肝、黑木耳等食物。少油腻辛辣。进食高蛋白、高热量，加强机体抵抗力。 保持环境清洁，空气清新，患者应戴口罩做好自我保护。 限制陪床探视人员，避免到人多的公共场所。,对症护理,白细胞低的护理,注意保
4、暖，勿着凉，预防感冒。 遵医嘱使用升白细胞药物，必要时使用抗生素。 随时监测体温变化 定期复查血常规。,对症护理,白细胞低的护理,避免碰撞，避免外伤，做好防护。避免剧烈运动，做好止咳预防咯血。 刷牙使用软毛牙刷，穿柔软的全棉衣物。 止血带使用时间不宜过长，过紧，拔针后延长按压时间 5-10分钟。 观察患者有无头痛，恶心及早预防颅内出血。观察全身皮肤有无出血点。 患者食物以高蛋白、高维生素易消化为主，忌食粗糙、坚硬食物。 加强患者心理护理，减轻恐惧。,对症护理,血小板低的护理,美能 治疗慢性肝病，改善肝功能异常 用法：40-60mlivgtt qd 不良反应：过敏性休克，过敏样症状，假性醛固酮症
5、（重度低钾血症，血压升高，钠及液体潴留，浮肿，体重增加）另外由于低钾引起的乏力感，肌力低下，停药后症状缓解。,用药指导,瑞白 用于治疗中性粒细胞减少症 化疗药物给药结束后24-48小时起皮下或者静脉注射本品，每日一次。本品的用量和用药时间应根据患者化疗的强度和中性粒细胞下降的程度决定。 不良反应：患者使用本品后主要的不良反应为骨或者肌肉酸痛乏力，个别病人可见皮疹、发热、流涕或者寒战等类感冒症状，上述不良反应均较轻微，不宜耐受，一般不需要特殊处理，停药后症状消失。,用药指导,榄香烯注射液 对癌性胸、腹水及某些恶性实体瘤有一定疗效。于放化疗同步治疗，可增强疗效，可用于介入、腔内化疗及癌性胸腹水辅助
6、治疗。 静注：一次0.4-0.6g，一日一次，2-3周为一疗程。 不良反应：部分病人用药后可有静脉炎、发热、局部疼痛、过敏反应、轻度消化道反应。,用药指导,患者应保持乐观情绪，建立积极的生活方式，有条件者可参加社会性抗癌组织的活动，增添精神支持力量，以提高机体抗肿瘤功能。 保持生活规律，防止情绪剧烈波动和劳累，以减少肝糖原分解，减少乳酸和血氨的产生。 全面摄取营养素，增强抵抗力，戒烟、烟，减轻对肝脏的损伤，注意饮食和饮水的卫生。 定期随访肝、肾功能、血常规、CT等检查。 出院后按治疗方案坚持服药，按时来院行下一疗程的治疗，以巩固疗效。,健康宣教,肝脾动脉双栓塞治疗知识简介 肝脾动脉双栓塞治疗的
7、护理,相关知识介绍,原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。往往是在肝炎后肝硬化的基础上发展而来。因此往往合并门静脉高压和脾大、脾功能亢进。原发性肝癌伴脾功能亢进患者由于脾功能亢进至外周血细胞明显低于正常，易引起出血和感染，如果行肝动脉灌注化疗栓塞折骨髓抑制现象加重，使外周血细胞进一步降低，从而影响治疗。对这类患者进行肝动脉灌注化疗栓塞术，使部分脾实质发生缺血梗死，失去破坏血细胞的功能，从而提高免疫功能，有利于进一步化疗或肿瘤介入栓塞治疗。,肝脾动脉双栓塞知识简介,脾位于左季肋区胃底与膈之间，怡与第911肋相对，其长轴与第10肋一致。,功能作用,人体的“血库”人体的“过滤器” 人体的”免疫器官”,
8、脾功能亢进简称脾亢指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症 症状 : 1. 脾脏肿大2. 血细胞减少; 红细胞白细胞或血小板可 以单独或同时减少 3.骨髓呈造血细胞增生象,发病原因,门静脉高压症导致的脾肿大，这是目前临床最多见的脾功能亢进类型 慢性溶血性疾病 各种感染伴随的脾肿大 各种免疫系统疾病 恶性肿瘤 遗传性类脂质沉积症 骨髓增生症,门脉高压症,是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现 为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病， 所有能造成门静脉血流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压症 门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,肝前型
9、 (门脉血栓、门脉肿瘤压迫等）肝内型最常见占95%以上 (肝炎后肝硬化占90%以上) 门脉血流淤滞 肝后型 (Budd-Chiari综合症) 肝静脉流出道阻塞引起的,临床表现 ：,可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现。其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现 (1)侧支循环的开放：是诊断门脉高压症的重要依据门静脉压力增高，超过2.94kpa(30cmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环(2)脾脏肿大与脾功能亢进：脾脏肿大为门脉高压症的必备条件 病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血 (3)腹水和肝病体征：
10、腹水是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的,脾亢的治疗,传统-手术切除(脾脏切除后，临床症状可得到纠正,但术后失去脾脏的贮血功能和免疫功能，机体一旦感染，难于控制 )脾动脉栓塞(PSE)(具有既保留脾脏的贮血功能和免疫功能，又解决了脾功能亢进问题。它是通过对部分脾动脉栓塞，使被栓塞的部分脾脏组织因缺血坏死而达到治疗目的 ),PSE适应征:1.门静脉高压：有上消化首静脉破裂出血史、急诊大出血2.各种原因所致我脾脏肿大并发脾功能亢进，有明显症状、尤其是出血症状者，经内科治疗无效者 3.原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减少，影响对肿瘤实施治疗4.其他
11、需要栓塞脾动脉的情况，如某些血液病导致的血细胞减少，有出血倾向、经其他治疗不能纠正者；脾动脉瘤；脾脏临近肿瘤侵犯脾导致出血者；肝移植术后脾动脉盗血综合症等 5.脾外伤及脾血管性病变,PSE禁忌征:,1.凝血机制明显障碍 ；血浆白蛋白极度低下2.有严重黄疸；顽固性腹水伴原发性腹膜炎3.未能控制的严重感染;脓毒血症; 发生脾脓肿风险较高4.肝功能严重失代偿（Child-Pugh C级），除非必要，不做脾动脉栓塞5.继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期，有恶液质及脏器的功能衰竭 6.心、肺、肾重要脏器严重功能不全7.碘过敏,PSE机制,栓塞使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增多的血管去除，削
12、弱其吞噬，破坏血细胞的能力，由此改善外周血象 在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能，对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响,PSE方法 （partial splenic embolization）,是指经股动脉选择性插管至脾动脉的脾支,注入栓塞剂等栓塞脾动脉的分支，造成部分脾梗塞，达到部分脾“切除”的效果。,主干和分支栓塞,主干栓塞,疗效评估,外周血象的变化 血小板：术后1224小时开始升高，两周左右达到最高，之后开始下降 两个月左右稳定 白细胞：术后即开始升高，3天后可达到正常水平，之后有所降低，并稳定如果白细胞长期升高不降，则极有可能是感染所致 红细胞：在术后3月才开始上升，可达到
13、正常水平血流动力学的改变 血流动力学指标及微循环状态有明显变化。全血黏度、血浆黏度增加。门静脉压力立即下降。肝动脉血流量增加。脾动脉血流量明显减少，肝及肠系膜上动脉血流量增加，脾及门静脉直径缩小，肝静脉楔压明显下降脾脏大小的改变 术后24周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚的花斑状梗死灶。 1个月内几乎没有脾脏皱缩, 2个月后显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减小并保持稳定,术前护理 术后护理 术后并发症的观察去处理,肝脾动脉双栓塞的护理,术前护理：,术前解释与心理护理 术前的禁食水 嘱患者注意休息，避免劳累，防止受凉感染，减少躁动防止出血 完善术前各项实验室检查（B超、外周血像、肝肾功
14、能、放射性核素扫描、CT、MRI等） 关注项：凝血功能、血小板、白细胞、中性粒细胞比值贫血严重者给予输血，血小板减少有出血者应给肾上腺皮质激素治疗，粒细胞缺乏者应积极预防感染等 术前皮肤准备，做好碘过敏试验,术后护理：,加强基础护理(包括生活护理、心理护理) 栓塞综合症的护理（包括疼痛、发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等） 术后生命体征及身体症状（口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血） 重点观察：疼痛的性质，有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张），有无血压下降及出冷汗等休克症状，以便及早发现脾破裂的征象 术后并发症的观察,术后并发症,脾破裂（严重） 门静脉血栓形成 脾脓肿 肺
15、炎、肺不张 胸腔积液 腹水 肝功能损害,并发症的处理,脾破裂：是PSE术后严重的并发症之一 是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假性囊肿，由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂脾破裂时可出现上腹剧烈疼痛、出冷汗、面色苍白、血压下降、休克等症状，对脾破裂要早发现，快速建立静脉通路补充血容量，必要时行外科手术,门静脉血栓的形成：观察有无 出现腹胀或原有的腹痛加剧，可能在门静脉内形成了血栓，应及时报告医生，进行B超检查及早进行抗凝治疗 肺炎、肺不张：观察患者有无紫绀、胸闷、气促、双侧胸廓运动不对称等情况。应鼓励病员尽早活动，不要抑制咳嗽，多拍背胸腔积液：严重影响呼吸时，可抽取胸腔积液或进行胸腔闭 式引
16、流 闭式引流要注意保持管道密封，引流管通畅，注意密切观察引流量、性质、颜色并做详细记录,腹水：观察有无腹胀、肢体水肿、腹部移动性浊音呼吸困难等；适当补充白蛋白、血浆及加强护肝、利尿等对症处理；对使用利尿剂或放腹水者，观察有无口干、表情淡漠恶心、食欲不振、心律失常等电解质紊乱表现 术后天天测体重、体温、腹围，并记录24h尿量肝功能损害：术后要密切观察神经精神症状，及早发现肝性脑病前驱症状 保证足够的睡眠时间，避免不良情绪,脾脓肿：术后严重的并发症之一，由细菌感染所致 原因是脾循环阻断后，门静脉压力下降，血流速度减慢，门静脉循环中的细菌返流入脾静脉，引起脾梗死区发生脓肿。栓塞后的厌氧环境也利于厌氧
17、菌生长。手术前后合理应用抗生素可有效预防脾脓肿的发生 一旦发生脾脓肿，需积极处理，除给予有效的抗生素外，酌情在B超下行经皮穿脾脓肿置管引流术,饮食指导：,饮食宜清淡,细软,易消化,无刺激,少量多餐.优质蛋白，高热量，低盐低脂，多种微量元素，蔬菜水果。肝硬化病人经常出现食欲不振,应给予易消化吸收的食物,少量多餐,要吃软食且无刺激食品,做工要细,避免坚硬粗糙的食品(如油炸食品,硬果类食品.当合并食道静脉曲张时,更应注意严禁食用油炸食品和硬果及干果类食品,因这类食物可刺破食道静脉,引起上消化道大出血),适宜吃的食物有：1.宜食富含蛋白、糖类、维生素的食物，还要低脂肪、容易被消化吸收的食物，如：瘦肉、
18、鱼、蛋、蔬菜、水果、鸡蛋、虾、牛肉，这些食物中富含蛋氨酸等 2.对于晚期肝硬化病人来说，特别是有肝昏迷者，应当坚持低蛋白饮食，浮肿较重或伴有腹水者，应少盐或无盐饮食 3.如果患者还有便秘的习惯，这个时候可以多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉，这样的话就可以保持大便的通畅，减少氨的积聚，防止肝昏迷 4.饮食当中应多避免一些含亚硝酸盐的食物，例如火腿、香肠、腊肉等，不吃各类酱菜、罐头 5.补充凝血性食物，如富含胶质的肉皮冻、蹄筋、鱿鱼、海参等 6. 可增加含铁食物，如动物的肝脏、红枣、桂圆、小豆粥、蔬菜如菠菜、韭菜等 7.出现腹水时，可加用一些有利尿作用的食物，如鲤鱼、鲫鱼、羊奶、西瓜汁、冬瓜等 8. 注
19、意补锌，可多吃含锌丰富的食物，如牡蛎仁是含锌最丰富的食物。其他如海味、猪肉、牛肉、鱼类、蛋类、核桃仁等,出院指导：,定期检查血常规、凝血功能定期回院复查生活用品，如牙刷、毛巾、衣服，选择细腻柔顺棉质不粗糙的，不要吃硬的粗糙类刺激性食物，平常要注意防跌倒防撞伤，保证有充足的睡眠，愉快的心情，适量的运动，增加自己的抵抗力,1、陈紫榕，杨才生，蔡罗 病毒性肝病 北京：人民卫生出版社，2002.59 2、崔俊，韩铭坊，任克善 脾部分栓塞质量控制及门静脉动力变化.世界华人杂志，2000，8（7）：839 3、王文明，王保体，盛玉同，等 部分行脾栓塞治疗肝硬化门脉高压合并脾机能亢进的临床研究. 医学影像学杂志，2004，4（6）：458 4、任伟. 舒适护理在原发性肝癌介入患者中的应用J.齐鲁护理杂志，2006，12（1）：33-34 5、葛建文，郑玲. 部分脾动脉栓塞术56例术后并发症的观察及护理J.解放军护理杂志，2005，22（8）：67.,参考文献,谢谢,
