1、扁桃体鳞状细胞癌的治疗选择2003 年 l0 月第 38 卷第 5 期 ChinJOtorhinolaryngol,Oct0!:扁桃体鳞状细胞癌的治疗选择吴雪溪唐平章祁永发徐震纲【摘要】目的回顾性分析扁桃体鳞状细胞癌(简称鳞癌)治疗的临床资料,为研究扁桃体鳞癌治疗方式的选择提供依据.方法 19842000 年共治疗 108 例扁桃体鳞癌患者,其中男性 82 例,女性 26 例,发病年龄 197O 岁.治疗分为根治性放射治疗 (简称放疗 83 例)与术前放射加手术(25例)两组 .根治性放疗组中,再分单纯放疗(55 例)和放疗加外科挽救(28 例)两组.低分化鳞癌及I.期扁桃体鳞癌主要选择单纯放
2、疗,中,高分化鳞癌及一期扁桃体鳞癌主要选择放疗加外科挽救或术前放射加手术.5 年随访率 83.2%(79/95).采用寿命表法统计 5 年生存率.结果根治性放疗(包括单纯放疗和放疗加外科挽救)的 5 年生存率为 59.3%,术前放射加手术的 5 年生存率为55.3%,差异无统计学意义(P 值=0.7056).22 例 I.期患者 5 年生存率为 84.2%,86例一期患者 5 年生存率为 51.7%,差异有非常显着性意义(P 值=0.0057).低分化鳞癌 42例,中分化鳞癌45 例,高分化鳞癌 19 例,5 年生存率分别为 59.8%,48.8%和 78.3%,差异无显着性意义(P 值=0.
3、2288).结论 I.期和低分化扁桃体鳞癌应选择单纯放疗,.期和中,高分化的扁桃体鳞癌应选择放疗加外科挽救或计划性术前放射加手术.【关键词】扁桃体肿瘤;癌,鳞状细胞;放射疗法;外科手术; 存活率11IeplnnnlnoftreatmentforthetonsillarsquamouscellcarcinomaWUXue-xi,TANGPing-zhang,Qtrong-fa.XUZhen-gang.DepartmentofHendandNeckSurgery.CancerHospital,PekingUnionMedicalCollege,eAcademyofMedicalSciences,1
4、00021,耽Correspondingauthor:WUXuexi(Email:drwuxx95777.corn)【Abstract】ObjectiveRadiotherapyalone,radiotherapywithsalvagesurgery,andplannedcombinationofradiotherapyandsurgeryweretreatmentmodalitiesfortonsillarsquamouscellcarcinoma.Iisstudyistodiscussthetreatmentplanningforthisdisease.MethodsBetween1984
5、and2000.108patientswithtonsillarsquamouscellcarcinomawerereviewed,including82malesand26females,withagesransingfrom19to70yearsold.Thetreatmentwasradicalradiotherapyin83casesandplarmedpreoperativeradiationplussurgeryin25cases.83casesofradicalradiotherapywerefurtherdividedintoradiotherapyalone(55cases)
6、andradiotherapywithsalvagesurgery(28cases).ForpatientsvitlllowerdifferentiatedsquamouscellcarcinomaorII1stageddiseasethetreatmentwereradiotherapyalone.Forpatientswithmoderatelyorwelldifferentiatedsquamouscellcarcinomaorn1.stageddiseasetlletreatmentwereradiotherapyvitllsalvagesurgeryorplannedpreopera
7、tiveradiationplussurgery.83.2%(79/95)ofpatientswerefolloweduD5yearsaftertreatmentortillthedeathofpatienLSurvivalcurvesweretalcdatedusingthelifetablemethod.ResultsForradicalradiotherapy.includingradiotherapyaloneandradiotherapywithsalvagesurgery,5yearssurvivalwas59.3%.Forplannedpreoperativeradiationp
8、lussurgery.5yearssurvivalwas55.3%.ThedifferencebetweenthetwotreatmentswasnotsignificantinstatisticsfP=0.7056).ForIIIstagedcases,5yearssurvivalwas84.2%,anditwas5l|7%f0r.IVstagedcases.,nIesurvivaldifferencebetweenIIIstagedandIII.1VstagedpatientswassignificantinstatisticsfP=0.0057).,nIe5yearssurvivalwa
9、s59.8%for42caseswithlowerdifferentiated.was48.8%for45caseswithmoderatelydifferentiated,andwas78.3%for19caseswithwelldifferentiatedsquamouscellcarcinoma.whichwasnotsignificantinstatistics(P=0.2288).ConclusionRadiotherapyalonewasrecommendedasthetreatmentofchoiceforIIIstagedorlowerdifferentiatedtonsill
10、arsquamouscellcarcinoma.TheradicalradiotherapywithsalvagesurgeryorplannedpreoperativeradiationplussurgerywerethetreatmentofchoiceforIIIIVstagedorwelldifferentiatedtomillar8quanlouscellcarcinoma.【Keywords】 Tonsillarneoplas/liB;Carcinoma,squamouscell;Radiotherapy;Surgicalprocedures,operative;Survivalr
11、ate作者单位:100021 北京,中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院头颈外科通信作者:吴雪溪(Email:)?379?.临床研究.2003 年 lO 月第 38 卷第 5 期 ChinJOtorhinolaryngol,October20Q,0l,:扁桃体鳞状细胞癌(简称鳞癌)的治疗,传统上以放射治疗(简称放疗) 为主.然而对于较大的肿瘤(以上 ),放疗后未控或复发的肿瘤,仍然需要手术治疗.因此形成了单纯放疗,放疗加挽救手术以及计划性放射加手术的不同的治疗选择.各种治疗方法的系统总结,国内资料不多.据登录中国医院知识仓库(, 中华医学会主办,现收录 950 多种医药类专业期刊),检索口咽
12、癌及扁桃体癌,1994 年至 2002 年 11 月共 22 篇论文,其中临床治疗总结仅 11 篇,涉及外科治疗的仅 5 篇.现将我院采用根治性放疗,放疗加外科挽救以及计划性术前放射加手术等不同方法治疗扁桃体鳞癌的临床经验总结如下,讨论选择扁桃体鳞癌治疗方法的依据.资料与方法一,病例资料选择的病例均是病理检查证实为扁桃体鳞癌,治疗目的为根治性而非姑息性(排除初诊时有远地转移或第二原发癌)的患者.19842000 年共 108例患者符合以上标准,其中男性 82 例,女性 26 例,发病年龄 1970 岁,中位年龄男性 53.0 岁,女性61.0 岁.1.病理分化程度:低分化鳞癌 42 例(38.
13、9%),中分化鳞癌 45 例(41.7%),高分化鳞癌 19 例(17.6%),病理分化不详 2 例.2.TNM 分期:采用 UICC1997 年标准,临床分期统计于表 1,其中 I 期 7 例(6.5%), 期 15 例(13.9%),期 25 例(23.1%),期 61 例(56.5%).I-期 22 例(20.4%),一期 86 例(79.6%).初诊时淋巴结转移 71 例(65.7%), 无淋巴结转移 37 例(34.3%).表 1108 例扁桃体鳞癌患者的 TNM 分期(例)T 分期 NON1N2N3 合计l538223310817422215108536592491293合计 37
14、3l28l2二,治疗方法1.治疗方式的选择:主要依据肿瘤病理分化和临床分期选择治疗方法.低分化鳞癌,I.期患者,以单纯放疗为主;中,高分化鳞癌,-期患者,以放疗加手术为主.根据治疗方法将全部患者分为根治性放疗与术前放射加手术两大组.在根治性放疗组中,部分患者为单纯放疗,部分患者因放疗后局部和(或 )颈部有肿瘤残留或复发,采用了外科挽救,再分为单纯放疗组和放疗加外科挽救组.自1987 年以来,我院对部分扁桃体鳞癌实行计划性术前放射加手术的综合治疗,这部分患者为术前放射加手术组.2.治疗分组:根治性放疗组 83 例,其中单纯放疗 55 例,放疗加外科挽救 28 例;计划性术前放射加手术组 25 例
15、.3.治疗方法:放疗的照射源采用钴,直线加速器,部分病例采用电子线或深部 x 线缩野照射.照射野采用双侧面颈联合野相对照射,包括鼻咽,口咽,下咽,咽旁,咽后间隙及上颈深淋巴结或全颈区.照射剂量分布为每周照射 5 次,每次 2Gy.如为术前照射,总量 4o 一 50Gy;如为根治性放疗,总量 60Gy 以上.手术治疗主要是联合根治术,少数为单纯颈清扫术和扁桃体切除术.联合根治术包括口咽侧壁切除,下颌骨区段或槽形切除加颈清扫术.手术后缺损采用带蒂胸大肌皮瓣或游离前臂皮瓣修复.三,统计学方法治疗并发症只计算咽瘘,皮瓣坏死,放射性水肿及下颌骨坏死等严重并发症.治疗后 5 年内失访16 例,5 年随访率
16、 83.2%(79/95).治疗不满 5 年的 13 例.采用 SPSS 统计软件,用寿命表法统计 5年生存率.随访不足 5 年的,按截断数据处理.结果联合根治术在不同治疗组的比例:根治性放疗组 83 例,其中 55 例经单纯放疗,未进行手术治疗,其余 28 例进行了挽救性手术,包括联合根治手术20 例,单纯颈清扫 7 例,扁桃体切除 1 例,联合根治术占 24.1%(20/83).术前放射加手术组共 25 例,全部进行手术治疗,包括联合根治手术 22 例,单纯颈清扫 2 例,扁桃体切除 1 例,联合根治术占88.0%.联合根治术在两组所占比例明显不同,差异统计学意义显着(P 值=0.030)
17、.治疗方法与临床分期:不同临床分期及其治疗方法统计于表 2.I.期 22 例,86.4%(19/22)为单纯放疗.-期 86 例,58.1%(50/86)经过手2003 年 l0 月第 38 卷第 5 期 ChinJOtorhinolaryngol,October2003,Vol38,No.5表 2108 例扁桃体鳞癌患者的临床分期与治疗方法术治疗,包括挽救手术及计划性术前放射加手术.病理分化与治疗分组:低分化鳞癌 42 例,33 例(78.6%)为单纯放疗,8 例(19.0%)为根治性放疗加外科挽救,1 例(2.4%)为术前放射加手术.中分化鳞癌 45 例,17 例(37.8%)单纯放疗,1
18、3 例(28.9%)为根治性放疗加外科挽救,15 例(33.3%)为术前放射加手术.高分化鳞癌 19 例,4 例(21.0%)单纯放疗,6 例(31.6%)为根治性放疗加外科挽救,9 例(47.4%)为术前放射加手术.病理分化不详的 2 例,1 例为单纯放疗,1 例为根治性放疗加外科挽救.治疗并发症:根治性放疗组 2 例下颌骨坏死,1例放疗区严重水肿,占 3.6%(3/83),其中采用挽救性手术的 28 例未发生咽瘘及皮瓣坏死;术前放射加手术组 25 例中 6 例咽瘘,2 例皮瓣坏死,占 32.0%(8/25).联合根治术与器官功能损害:联合根治术均造成患者口腔功能损害,其损害程度随切除范围而
19、定,由于多数 13,T4 病例需要切除部分舌根,软腭,咽侧壁及下颌骨,一般均有吞咽困难,咀嚼困难,语言清晰度降低,开放性鼻音,一定时间内的误咽以及面部畸形等.单纯放疗的病例,其口腔功能保留较好.治疗方法与复发率:108 例中,局部复发 29 例,颈部复发 10 例,远地转移 10 例.根治性放疗组局部复发率 28.9%(24/83),术前放射加手术组局部复发率 20.0%(5/25),差异无统计学意义 (x 检验,x.值=0.778,P 值=0.378).根治性放疗组颈部复发率 9.6%(8/83),术前放射加手术组颈部复发率 8.0%(2/25),差异无统计学意义 (x 检验,x值=0.06
20、1,P 值=0.804).不同治疗方法与生存率的关系:根治性放疗 83例中生存 5 年以上病例 52 例,寿命表法统计 5 年生存率为 59.3%,其中单纯放疗的 55 例,5 年生存率为 68.6%,放疗加外科挽救的 28 例,5 年生存率为55.4%.术前放射加手术 25 例中生存 5 年以上病例 16 例,寿命表法统计 5 年生存率为 55.3%.根治性放疗组和术前放射加手术组的生存率差异无统计学意义(LogRank=0.14,P 值=0.7056).病理分化与生存率的关系:低分化鳞癌 42 例,5年生存率为 59.8%;中分化鳞癌 45 例,5 年生存率为 48.8%;高分化鳞癌 19
21、 例,5 年生存率为 78.3%,不同病理分化的扁桃体鳞癌的生存率差异无统计学意义(LogRank=4.32,P 值=0.2288).TNM 分期与生存率的关系:I 一期共 22 例,5年生存率为 84.2%,其中 I 期 7 例,5 年生存率为100%,II 期 15 例,5 年生存率为 75.3%);miv 期共 86 例,5 年生存率为 51.7%,其中期 25 例,5 年生存率为 65.1%,IV 期 61 例,5 年生存率为 46.0%.I 一期与 一生存率差异统计学意义非常显着(LogRank=7.66,P 值=0.0057).讨论以往不少文献,将扁桃体癌与口咽其他部位肿瘤一同分析
22、,事实上,这些肿瘤具有不同临床特点和预后.常见的扁桃体恶性肿瘤有淋巴瘤,低分化癌,腺癌及鳞癌.本项研究只选择扁桃体鳞癌.本研究的目的是讨论扁桃体鳞癌的根治性治疗方法,为此排除了姑息性治疗的病例,如有第二原发肿瘤或有远处转移.因此,本组病例的基本材料具有参考意义.扁桃体鳞癌患者初诊时 I 一期肿瘤占 20.4%,一期肿瘤占 79.6%,65.7%已有淋巴结转移.一,扁桃体鳞癌治疗方法的选择扁桃体鳞癌的治疗方法有根治性放疗,包括单纯放疗,放疗加局部近距离补充放射或挽救性外科切除;计划性术前或术后放疗等.一般以扁桃体癌的大小,淋巴结转移作为选择治疗的主要依据.T1及的扁桃体癌对放射治疗敏感,适合单纯
23、放疗.颈部淋巴结转移灶用单纯放疗比扁桃体原发肿瘤难以控制,如放疗后残留,可采用手术切除.Wang等总结 402 例扁桃体癌及舌根癌放疗经验.单纯放疗对早期肿瘤治疗效果满意,T1-T2 扁桃体癌 5年生存率达到 91%.对于放疗后颈部残留转移灶,建议颈清扫手术切除.13 一 T4 扁桃体癌,广泛侵犯周围组织,并伴随淋巴结转移率增高,单纯放疗难以完全控制,需要挽救性外科切除,或有计划的放射与手术结合.Lanza 等报道 115 例局部广泛侵犯的口咽癌,放疗结合手术的 3 年生存率达到 82%,而放疗结合化疗仅达到 49%.我们对治疗的选择:I 一期扁桃体鳞癌,多选择单纯放疗.局部病变在2003 年
24、 1O 月第 38 卷第 5 期 ChinJOtorhinolaryngol,October2003,Vol38TNo.5以上,或伴有淋巴结转移的扁桃体鳞癌(一期),选择根治性放疗加外科挽救或术前放射加手术,结果满意:单纯放疗 5 年生存率 I 期为 100%,期为 75.3%,mIV 期患者中 58.1%(50/86)经过手术治疗,5 年生存率为 51.7%.而 Denittis 等报道 19911997 年经根治性手术及术后放疗的 51 例一期口咽癌 3 年生存率仅为 51%.我们对治疗方法的选择,除依据肿瘤分期以外,同时参考肿瘤病理分化.对低分化鳞癌,多选择单纯放疗;对中,高分化鳞癌,多
25、选择根治性放疗加外科挽救或术前放射加手术.本组资料中,低分化鳞癌患者单纯放疗占 78.6%(33/42),而中,高分化鳞癌患者 67.2%(43/64)经过手术治疗 ,2 组的 5 年生存率差异无统计学意义.低分化鳞癌局部侵犯广泛,容易转移,不适合手术治疗.低分化鳞癌对放疗敏感,采用面颈联合野根治量放疗,必要时采取外科挽救手术,可以取得较满意结果.中,高分化鳞癌有不同放疗抗拒,及时进行外科手术,有利于提高生存率.二,关于术前放射加手术对于一期扁桃体鳞癌,治疗可以选择根治性放疗或术前放射加手术.前者在放疗后局部和(或)颈部残留 ,复发,还可以进行挽救性手术切除.后者在计划性放射量达到之后(一般 50Gy)进行外科手术.我们的外科治疗以联合根治术为主,包括EI 咽侧壁切除 ,部分下颌骨切除 ,颈部淋巴结清扫,
