1、护理差错、失误与防范,护理事故相关概念 护理差错的特点 护理失误、意外案例分析与教训 护理失误与意外的防范,护理差错、失误与防范,护理事故相关概念,护理事故,凡在护理工作中，由于护理人员的过失，造成伤病员死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍者，属于护理事故。由于病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果，或发生难以避免的并发症 均不属于护理事故。,护理事故相关概念,在护理工作中，因责任心不强，违反医院规章制度、护理常规和技术操作规程，或技术操作不熟练而发生差错，致使治疗时间延长或治疗效果受到影响，从而增加了病人的痛苦，但无严重不良后果，尚未构成医疗事故的行为。,护理差错,护理事故相关概念
2、,护理意外,由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者， 称为护理意外。,护理事故相关概念,护理纠纷,凡未定性或已定性的护理问题，医院与患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原因、情节、责任、过失等有不同看法，在未作出结论之前，称为护理纠纷。,护理差错的80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接关系。护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的 随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我 们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。护理差错的发生，受工作程序
3、各环节因素的影 响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环 节质量失控。在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素， 同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有 的可能给病人带来严重后果。,护理差错的特点,医生把52床癫痫病人口服药录硝安定1mg开成10mg，护士发现后汇报医生，及时纠正，未发生差错。因为此类药物不常用，我们护士对剂量不熟悉，希望医生遇到此类病人开药时一定要细心，以免发生差错，引起纠纷。,我科一老年女性患者因窦性心动过缓及传导阻滞需进行阿托品试验，床位医生向一名新进院护士传达口头医嘱，该护士执行口头医嘱静推阿托品3.5mg后患者出现视物模糊、口干、小便困难等不良反应。护士盲
4、目执行口头医嘱、超常规用药存在安全隐患。,医生在开医嘱时，查询了新药的说明书，点击保存后，护士处理医嘱时发现是粉剂，查询后避免了给药错误 医师将37床自备口服药医嘱开在27床上，护士发药时经核对发现，避免了错服用,高血压病人明日手术医嘱开出后，医生将所有降压药今日停掉，病人今晚及明晨降压药没有口服，有时血压升高，影响手术进行，同时血压升高，存在危险。1、责任护士未充分关注分管病人的各项治疗护理。2、医生对分管病人治疗未充分关注到，未意识到降压药的重要性。,12床周超医嘱强的松10mg口服发药，护士发药时发现患者身边有自备的强的松同时在吃，及时查清后病人未服两次药 医生开医嘱时忘记已经开药给病人
5、，医嘱开成了发药医嘱,产房内2个产妇分娩，有一个婴儿需要会诊，儿科医生会诊时看的是该婴儿，产科医生写错会诊单（写成另一个婴儿的），儿科医生开错住院证，不需会诊的家属办来住院证抱婴儿，助产士发现后及时改正。,护理差错范围,不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发 现或未按规定及时参与抢救危重病人。对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。因护理不周发生小面积烫伤、褥疮,短时间内可治愈者。二级以上护理病人患儿，由于护理不周引起坠 床、摔倒但无不良后果者。备皮不合格，致使手术延期者。重要引流管脱落，影响治疗观察者。伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间 取出，无不良后果者。助产过程
6、，由于保护不力，致使会阴撕裂II度以上者。婴儿发生II度红臀或腋下感染者。书面或口头交接班，遗漏重要病情观察、特殊检查、治 疗、手术者。特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使检查中断者。,临床护理,术前一日肠道准备服用泻药后未解大便，责任护士及晚夜班护士未观察，直至手术室接病人时已无法弥补。,一位患者突然出现呼吸困难，欲予呼吸囊辅助呼吸时，发现抢救车内呼吸气囊的面罩不在。当班护士马上到邻居科室借用,本月抢救车内备用葡萄糖酸钙5支的标识处全放的是浓钠5支；若抢救病人时护士不仔细核对很容易拿错，存在安全隐患。 抢救车内的葡萄糖酸钙过期，护士换药时误将浓钠放入葡萄糖酸钙标识处；, 未按规定
7、做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者。 将过期变质药液注入病人体内,但未造成不良后果者。用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等，但无不良后果者。延误用药时间（抗生素、激素等）或提前2小时以上使用者。静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不良后果者。消毒不严，引起局部感染,经处理炎症短期消退者。注射部位选择不当，或针刺过深等原因，以致刺伤神经，引起一过性功能障碍无不良后果者。 输血时，因工作不细致致使血液污染，损失血液，影响治疗者。 抽血时错人、错量、漏人、漏项、延误检查时间者。 损失、丢失重要血标本。,护理差错范围,药物治疗,3月18日查抢救车药品发现乳酸钠过期2天 六合人民医
8、院2012.2.月13名脑外科病人同时发生输液反应六合人民医院2012.3月病人杨先生挂了一半自已发现使用过期4个月葡萄糖液,主要器械准备不全，影响手术、检查治疗者。未按规定更换消毒液,培养有细菌生长，但未引起不良后果者。手术中因护理工作的原因，手术器械敷料查对不清，影响手术过程30分钟以上者。手术病人体位摆置不当或保护不妥，使受压局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者。将过期物品或未消毒物品做灭菌物品发出。热疗中发生小面积II度以下烫伤，短期内恢复正常者。,护理差错范围,技术操作,有一套腹腔镜器械未灭菌就放在无菌间。准备器械时及时发现末使用 夜班人员拿过去准备灭菌的，第一锅末放下，放在车子上可能被
9、工员拿进了无菌间。,一关节镜下韧带修复手术病人术后骶尾部有发红现象 病人手术时间长。 术中大量生理盐水持续冲洗切口，且此病人不同于同类手术病人，术中不适于贴保护巾引流冲洗液，致病人骶尾部一直处于潮湿环境。,病人做热疗时，热疗仪突然发生故障，护士立即汇报后勤维修。维修人员到场维修时，被电倒，手指有一块顿时变焦。护士和病人受到惊吓，对做热疗有心理阴影,2012年我院,差错12例（占11.22%）： 五区1例（接错输液） 八区1例（在输液侧肢体抽血，导致检验结果是危急值） 九区1例（泵入善宁将4ml/h设置成40ml/h） 十六区1例（抽错血常规标本）,十七区1例（药物外渗）； 十八区1例（漏发口服
10、药）； 二十区1例（药物外渗）； 二十一区1例（阴道内遗漏布） ；ICU1例（更换气管插管系带时不慎剪断气管套囊导管）； 新区急诊1例（药物外渗）； 急诊室2例（皮试错误、输液错误）。,管道脱落22例（占20.56%）： 五区1例（胃管）； 六区1例（胃管）； 七区1例（导尿管）； 八区1例（静脉镇痛泵）； 九区4例（1例导尿管，1例腹腔引流管，2例胃管） 十区2例（胃管、腹腔引流管和尿管）；,十五区1例（膀胱造瘘管）； 十七区1例（胃管及鼻空肠营养管）； 十八区1例（胃管）； 二十七区1例（股静脉置管两次意外拔管）； ICU5例（气管插管）； 十六区2例（腹腔引流管），1例（胸腔引流管）,坠
11、床4例（占3.74%）：十一区3例六区1例 其他1例（占0.93%）：九区1例患者家属被头皮针刺伤,跌倒11例（10.28%）：三区1例十区1例十六区2例十七区1例二十六区2例二十七区4例,压疮57例（53.27%） 四区1例（院内发生） 十区1例（院内发生） 新区急诊2例（院内发生） 其他为带入压疮。,2013年一季度,共上报不良事件32例 1、压疮15例（占46.8%）：五区2例；八区3例；十六区1例；十七区1例；十九区2例；二十六区2例；二十七区3例；ICU1例；全部为带入压疮。,2、跌倒3例（占9.4%）：十六区1例；老区急诊1例；二十七区1例。,3、差错3例（9.4%）：十六区1例（
12、发错药）；老区急诊1例（做错皮试）；二十一区1例（婴儿床位放错）。,4、管道脱落4例（占12.5%）：新区急诊1例（中心静脉导管）；ICU1例（股静脉置管）；三区1例（脑室引流管）；六请1例（导尿管）。,5、输液反应4例（占12.5%）：老区急诊1例（果糖）；六区1例（左氧氟沙星）；七区1例（先舒）；九区1例（左氧氟沙星）。,6、输血反应3例（占9.4%）：五区2例（发热）；九区1例（全身散在皮疹）。,男性，岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约.厘米），术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血”上午时返回病房，下午安静入睡，晚时病人进少量流质饮食，晚时自感左下腹胀痛，便意急，当即
13、去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚12时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告病情，加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。当时，病人面色苍白，四肢湿冷、血压80/60毫米汞柱。心率110次/分，立即给氧，输血补液。经输血600毫升，补液500毫升后，血压升至107/80，立即进行2次手术探查，发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血,术后经过良好，住院13天出院。讨论： 1、认真执行医嘱 2、坚持按分级护理
14、要求查房 3、提高值班交接质量,护理差错、失误案例分析与教训,案例1：直肠息肉术后出血性休克,病情观察,护理差错、失误案例分析与教训,新生儿，男性，体重2300克，吸吮能力差，产后第三天下午当班护士在下班前30分钟，按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在患儿右侧腰部，交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布，查房时也曾发现患儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午8时为患儿洗澡时才发现患儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，占体表面积的3.5%，III烫伤（I、II为2%，III为3.
15、5%）。经植皮方治愈。讨论：1、有章不循，未按常规要求测水温和检查是否漏水。2、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。3、不重视床头护理主动观察病情。,病情观察,病例2：新生儿热水袋烫伤,一位4月大心衰患儿2小时内输入130ml液体，其中包括一瓶50ml免疫球蛋白 年轻护士为一名肠切除术后病人更换胃肠减压负压引流器时未及时打开引流管夹子，被护士长巡视时及时发现,患者，男性，77岁。诊断为（1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后，陪人回病房，发现
16、病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片为右肱骨外踝骨折，经骨科会诊，给予夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余出院。,护理差错、失误案例分析与教训,病例1：床档安装不当致重症病人坠床骨折,生活护理,坠床、跌倒及其他,患者，女性，64岁，拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证实为脑溢血、高血压三期，经积极抢救，病情有神志模糊转为清醒，问话对答正常，四肢活动自如，血压逐渐平稳。一日，于输液过程中，因无人协助解小便，床边亦无便器，便自己下床入厕而摔倒。被发现后将患者抬回病床，自诉因头昏倒地，当即采用脱水、止血等治疗，但病人由神志清醒转为模糊，继而嗜睡，瞳孔左右，血压逐渐上升，病情不断恶化，经多方抢救无效，
17、3天后死亡。,护理差错、失误案例分析与教训,生活护理,病例2：脑溢血病人自行入厕加重病情死亡,坠床、跌倒及其他,患者，男性，20岁，因大叶性肺炎入院。住院后按常规治疗，夜间突然病情恶化，出现中毒性休克、心肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染等各种治疗，数日后，病情逐渐稳定，改一级护理，由于护士业务不熟，擅自扶患者入厕，诱发心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。,护理差错、失误案例分析与教训,病例3：心肌炎病人下床致心力衰竭死亡,生活护理,坠床、跌倒及其他,截瘫患者发生褥疮 颅骨牵引枕部压疮 垫纸遗在患者身下发生褥疮 约束不当发生褥疮,护理差错、失误案例分析与教训,生活护理,褥 疮,护理差错、
18、失误案例分析与教训,病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固针 头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500 毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处
19、理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有22厘米水泡两个， 误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿 胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定 转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23 已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行 右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染 引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗
20、事故鉴定委员会鉴定，结论为 一级医疗责任事故。处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护士乙给予行政记过处分； （3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免 去病人全部住院费，并给家属一次性补偿500000元。,护理基本技术,病例1：输液后止血带未松解致患者截肢,护理差错、失误案例分析与教训,患者彭某5床与谭某15床患者面貌相似，护班护士未经查对病房、床号和姓名，误将谭某的80万单位青霉素给彭某注射，半分钟后诉局部剧痛、胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏 反应。经注射0.1%肾上腺素1毫升、非那根25 毫克，静脉推注维生素C500毫克加葡萄糖液 100毫升等措
21、施，半小时后过敏症状消失。,护理基本技术,病例2：给病人错注青霉素致过敏反应,1八区34床刘学忠病人普鲁卡因皮试阳性交接单上写阴性，病人用药后皮肤出现了皮疹。 2.女病人导尿发生导尿管放在阴道内，入手术室后术中膀胱膨胀。影响手术。,八区1例（在输液侧肢体抽血，导致检验结果是危急值） 九区1例（泵入善宁将4ml/h设置成40ml/h） 十六区1例（抽错血常规标本）,2008年3月16日晚，北京市80岁的王老太太因“ 呼之不应半小时”被送往某医院急诊治疗，当晚症 状加重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢推，推十分钟。2008年3月17日凌晨两点零五分，一名护士开始给王老太太推
22、药，此时有其他患者叫护士，于是该护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射，两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太太经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，遂请求法院判决医院赔偿各类损失共计25万余。,护理差错、失误案例分析与教训,护理基本技术,病例3：注射速度过快致八旬老太死亡,据【医疗纠纷律师网消息】： 5月26日，全国“十大律师名人”宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团有限公司第二医院输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使 老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决 医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、 伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失133139.
23、28元。宋律师认为，损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，并冒签护士吕某的姓名；该医院没有严格执行护理“三查七对”制度，被告方存在过错。因此，对原告高秀云受到的损 害，被告应负主要赔偿责任。,护理差错、失误案例分析与教训,病例4：实习护士违规独立操作输液,护理基本技术,4月10日一借用护士将5床的醒脑静当作6床的醒脑静给换上了。 近半月来我科发药屡屡出现缺陷：8床首次加倍量执行不及时，37床发错药家属发现，15+、26床晚间未发药当事人发现主动汇报。,本月我科发生一例治疗班将肝氨贴成了肾氨，责任班换水时发现，及时避免了差错发生。 在乳房癌术后一月余的患者患肢输液，易导致患肢水肿。（患者
24、输液液体多，输液时间超过24小时，健侧肢体血管条件差,宝宝出院时，主班护士将宝宝卡发错。 本月发生一例锁骨骨折引起纠纷，婴儿护理记录及产时记录上有描述肩娩出困难，并与产妇交待不能游泳，但没有在交接单上注明，没有向护士交班，婴儿没有游泳，家属提出意见，婴儿洗澡时动作不轻柔，没有采取相应的防范措施。存在隐患。,4月25日，治疗班将头孢唑啉钠皮试液100ml配成250ml，稀释了2.5倍， 肝素稀释液用灭滴灵250ml配制后，核对时查出,因灭滴灵与生理盐水外包装相似，新进护士将灭滴灵误认成生理盐水。,护士执行操作过程中中途停止 护理观察不仔细 护士知识缺乏 责任性不够 违反规章制度及操作常规,成因分
25、析,护理风险识别,护理人员 制度和常规 管理问题 护理技术 患者自身 环境、设备,护理风险识别,业务素质方面工作态度胜任工作程度（知识、素质、能力）,护理风险识别,护理人员,不严格执行规章制度 不落实等级护理制度 未落实护理常规 缺乏工作程序、各班职责,护理风险识别,制度和常规,制度补充修订、关键流程落实？ 有效的管理预案、流程、规范、程序？ 定时识别，分析高风险因素？制度管理的误区 -出问题才重视,护理风险识别,管理问题,跨科收治病人，技术不熟练 新技术的应用（如PICC技术） 不认真执行护理操作常规 不熟悉专科仪器操作程序 对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性,护理风险识别,护理技术,环境
26、-地面湿滑、地面不平等 无床档、暖瓶放置位置、呼叫器性能等 输液器质量（针头、管路） 导尿管质量 呼吸机,护理风险识别,环境，设备,节假日、三休时间（人少） 病情突然变化，尤其是家属首先发现 值班时间请进修、实习人员代岗 病人或家属已有不满 医疗、护理或支持系统出过差错 医疗意外或严重并发症 病人濒危或突然死亡,高危时段,高危人员,新上岗护士 轮转护士 借帮忙护士 能力差护士 带情绪上班护士 进修护士 实习护士 未注册护士,酒后（控制能力、滋事）；合并精神病；有前科 潜在生命危险；患多种疾病、与多家医院多科室有关；经济、无人照看、语言交流障碍；熟人 从医或家属从医；工伤,容易引发纠纷的人群,护
27、士安全行为准则,护士安全行为准则,“十不查对、十不执行”,护士安全行为准则,护士交接班“十不交、十不接”,护士安全行为准则,护士安全行为准则,护理人员上岗“十时、十防止”,护士安全行为准则,各项查对时,防止主观臆断,行交接班时,防止工作脱节,单独值班时,防止精神倦怠,假日值班时,防止思想涣散,业务生疏时,防止随意蛮干,护士安全行为准则,多人值班时,防止相互依赖,工作清闲时,防止大意散漫,临床带教时,防止放任自流,人员变更时,防止情绪波动,工作繁忙时,防止草率慌乱,护士安全行为准则,药品管理安全,端正服务态度，重视职业道德修养。 注意保持自己的身心健康。 重视护理理论的钻研，养成良好的观察判断能
28、力。 提高自己解决问题的能力。 不懈地总结教训，及时评价自己的工作。 注意团结协作。 订好护理计划。 加强技术管理。 严格执行各项护理技术操作规程。,护理失误与意外的防范,护理失误与意外的防范,防止错人。 防止错药。 医务人员间联系时，提倡复诵。 定期检查。,防止失误，应做到,护理应急预案与程序,我院护理应急预案30个 血液净化室突发事件的护理应急预案7个 手术室突发事件的护理应急预案9个 供应室突发事件的护理应急预案1个,海恩法则: 每一起事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆,以及1000起事故隐患. 法则强调二点:一是事故发生是量的积累的结果.二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代自身的素质和责任心.,罴菲定理: 事情如果有变坏的可能,不管这种可能性有多少,它总是会发生. “凡是可能出错的事必定会出错”指的是任何一个事件,只要具有大于零的机率,就不能够假设它不会发生. 简单的说:看似一件事好与坏的几率相同的时候,事情都会朝着糟糕的方向发生.,
