五年制高血压授课2007（人卫第六版）.ppt

1、高血压,心内科 李建文,湖南师大附属湘东医院,XiangDongHospital,第一节 原发性高血压,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压,XiangDongHospital,血压分类和定义,高血压定义为14090mmHg,中国高血压的诊断分类 源于1999年WHO/ISH的标准,XiangDongHospital,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,WHO/ISH诊断标准 中国高血压的诊断标准（1999年）,欧洲高血压的诊断分类特点,2003年ESC/ESH欧洲指南，保留1999年WHO/ISH标准的原貌，但将临界高血压删掉了，使血压分类相

2、对简单。,XiangDongHospital,美国高血压的诊断分类特点,JNC:高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会 2003年推出的JNC7分类上更趋于简单，且有如下特点：,XiangDongHospital,JNC7高血压的分类和定义,血压分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80高血压前期 120139 80891期高血压 140159 90992期高血压 160 100,XiangDongHospital,JNC7特点：,将理想血压修正为正常血压，对这些个体鼓励改变生活方式将正常血压与正常高值并为高血压前期，未来发展为高血压的危险显著增大，且未来CVD事件

3、的危险增加。因此对这类人群，应认真改变生活方式，一般不必用降压药物。,2级和3级高血压合并，要求在认真改变生活方式的同时，起 始应用2种药物合用。,XiangDongHospital,JNC7特点,体现原则：干预措施前移干预力度加强,XiangDongHospital,中国怎么办？,中国高血压联盟主席刘力生教授:目前我国没有明确“高血压前期”的标准，仍采用世界卫生组织14090毫米汞柱为高血压的诊断标准，但借鉴欧美研究成果，应提高对高血压的认识、提早预防、提早控制至关重要。,XiangDongHospital,中国高血压的诊断标准（2004年）,血压分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）

4、正常血压 120 80正常高值 120139 80891级高血压 140159 90992级高血压 160179 1001093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90注：收缩压和舒张压属于不同级别时，应取较高的级别分类,XiangDongHospital,流行病学,患病率：西方发达国家，为20%；中国为12%左右，3574岁的中国成年人高血压患病率为27，中国高血压病人约1亿3千万人。中国“一高三低”现象，即患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率更低。,XiangDongHospital,美国高血压知晓、治疗、控制率,-76 80年 88 91年 91 94年 99 00年 -

5、- 知晓率 51 73 68 70治疗率 31 55 54 59控制率 10 29 27 34 -,XiangDongHospital,中国高血压知晓、治疗、控制率,-1991年 2002年 - 知晓率 26 30治疗率 12 25控制率 3 6 - 中国高血压人数逐年增加，但三率提高不多,XiangDongHospital,病因,可分为遗传和环境因素两个方面。遗传因素约占40，环境因素约占60。,遗传因素:,环境因素 :,1.饮食,2.精神应激,其他因素 :,1.体重,2.避孕药,3. OSAS,具有明显的家庭聚集性,XiangDongHospital,一、遗传因素 不仅在血压升高发生率而且

6、在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。 二、环境因素 ( 一 ) 饮食 与钠盐摄入量，饮食低钙， 高蛋白质摄入，饮酒量相关。 ( 二 ) 精神应激 脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大。,XiangDongHospital,三、其他因素 ( 一 ) 体重 超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，血压与BMI呈显著正相关。 ( 二 ) 避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。 ( 三 ) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS) OSAS 患者 50% 有高血压，血压高度与 OSAS 病程有关。,XiangDo

7、ngHospital,发病机制,血压的调节：平均动脉血压（ BP）心排血量（CO）总外周阻力 心排血量： 血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性 （大动脉）降低，血管舒缩状态。,从血流动力学角度,XiangDongHospital,发病机制,交感神经系统活性亢进 肾性水钠潴留 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗,从总外周血管阻力增高出发目前高血压的机制,XiangDongHospital,病 理,心： 心室肥厚、衰竭、脂质沉积 脑： 小动脉硬化及血栓形成腔梗 微动脉瘤破裂脑出血 脑中型动脉粥样硬化脑血栓 肾： 动脉硬化、肾实

8、质缺血、囊内压 肾小球纤维化、萎缩、肾衰。视网膜： 小动脉痉挛、硬化、出血、渗出,XiangDongHospital,临床表现,症状 无症状或头痛、眩晕、疲劳、心 悸等 体征 主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音,XiangDongHospital,病史：应注意： 家族史：有无高血压家族史； 病程：时间、血压水平、曾接受过的治疗 有无提示继发性高血压的症状； 生活方式： 药物致高血压：避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等 心理社会因素：包括家庭情况、工作环境及文化程度,XiangDongHospital,体格检查： 计算体重指数（ BMI ）：BMI= 体重（公斤） / 身高（米）的平方 注意检查心脏

9、大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉等 肺部检查：注意有无罗音 腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增大和其他肿块 眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤,XiangDongHospital,并发症,(一)高血压危象 全身小动脉发生暂时强烈痉挛，血压急剧上升, 出现头痛、呕吐等症状 (二)高血压脑病脑小动脉发生持久而严重的痉挛、脑循环发生急性障碍,导致脑水肿和颅高压,出现严重头痛甚至昏迷、抽搐等症状,(三) 脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、 短暂性脑缺血发作.,XiangDongHospital,(四) 心力衰竭 (五) 慢性肾功能衰竭 (六) 主动脉夹层 本症是血液渗入主动脉壁中层形

10、成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。,XiangDongHospital,诊断和鉴别诊断,以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据. 一旦诊断高血压必需鉴别是原发性还是继发性.并作心血管危险分层,XiangDongHospital,诊断高血压后患者评估,评定生活方式，确定可能影响预后的危险因素及合并症并指导治疗明确高血压的原因，排除继发性高血压评价是否存在靶器官损害和CVD,XiangDongHospital,1 、不可变危险因素 年龄（男性 55 岁、女性 65 岁）、 早发心血管疾病家族史（发

11、病年龄男 5.72mmol/l 、糖尿病,评估危险因素,XiangDongHospital,1 、左心室肥厚 2 、蛋白尿和 / 或轻度血肌酐浓度升高 3 、超声或 X 线证实有动脉粥样斑块 4 、视网膜动脉狭窄,评估靶器官损害,XiangDongHospital,评估并发症：心脏疾病(心绞痛,心肌梗死，冠状动脉血运重建术后，心力衰竭)， 脑血管疾病(脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作); 肾脏疾病(糖尿病肾病，血肌酐升高超过177molL或2.0mgd1); 血管疾病(主动脉夹层,外周血管病); 视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿).,XiangDongHospital,危险度分层,低危

12、：未来10年中发生CVD事件的危险性：30%,XiangDongHospital,高血压危险分层标准,血压分级 危险因素和病史 1级 2级 3级无其他危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危3个危险因素 高危 高危 极高危或靶器官损害或糖尿病 并发症 极高危 极高危 极高危,XiangDongHospital,实验室检查,常规检查: 尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸、必要时检查眼底、超声心动图等特殊检查: 24小时动态血压监测,XiangDongHospital,眼底: 1级 动脉变细，反光增强 2级 狭窄、动静脉交叉压迫 3级 眼底出血、渗出 4级 视神经乳头水肿,Xi

13、angDongHospital,治疗,治疗原则早期、长期(终生) 、积极治疗. 治疗目标降低血压、减少并发症和死亡率,降压目标,1.所有人血压应降至 140/90mmHg,2.糖尿病病人降至 130/80mmHg,3.尿蛋白24小时 1.0g，降至 125/75mmHg,长效、平稳、 24 小时有效、联合用药,XiangDongHospital,区别：,有无危险度分层是美国JNC7（2003年）与中国高血压指南、1999年WHO/ISH指南的最大区别。 美国：根据血压水平启动治疗，过多强调了控制血压的意义，140/90(或130/80)mmHg,就需降压治疗。药物治疗前移，治疗更主动积极； 欧

14、洲：根据危险分层启动治疗，更多考虑到危险分层及疾病对心血管终点事件的影响。对130/85mmHg的正常高值,也提出了可能的抗高治疗.,XiangDongHospital,中国怎么办？,中国综合国情，有1亿3千万人高血压，有危险分层更合理，将有限的医疗卫生资源、经费用在刀刃上。低危和中危：改善生活方式；高危和极高危：较强的合理治疗。 首先提高治疗率，其次是控制率,XiangDongHospital,药物经济学,药物经济学考虑药物的价效比 患者受益首先来自降压本身，而不在于药物类别的不同，但不同类别的降压药价格差别很大， 决定依从性的三个因素 药物疗效 不良反应 药物价效比,XiangDongHo

15、spital,中国高血压指南（2004年）,强调价效比，防止一顿饭吃了1月的伙食费，剩下的29天不吃饭。强调生活方式的改变。,XiangDongHospital,(一)非药物治疗:改变生活方式劳逸结合、 精神放松低盐饮食、 戒烟戒酒体育锻炼、 控制体重,XiangDongHospital,均为一线药物利尿剂 DHCT ，寿比山-阻滞剂 美托洛尔，阿替洛尔 心痛定，尼群地平 卡托普利 氯沙坦 阻滞剂 特拉唑嗪,(二)药物治疗,降压六大类药物,XiangDongHospital,高血压治疗原则药物治疗,废除阶梯治疗，任何一种药物均可作为初始药物。 小剂量开始，逐步递增剂量以获得采用最小的剂量获得最

16、佳疗效而使不良反应减至最小。 合理联合 ，为使降压效果增大而不增加不良反应。 避免频繁换药。 24小时平稳降压。为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。最好使用一天一次给药且有24小时持续降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50 . 个体化治疗 考虑到并存疾病,XiangDongHospital,利尿剂,作用温和、疗效确切、价格低廉、持续时间长，尤其适用于老年高血压或并发心力衰竭时。具有较好的降压谷峰比值.可用于顽固性高血压/容量负荷过重/钠敏感型/肥胖. 注意：小剂量应用，大剂量无益且副作用增加。痛风患者禁

17、用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 双氢克尿塞：推荐为最基本用药。维持18小时，肾衰时作用降低。速尿仅用于并发肾功能衰竭时。 寿比山：对血脂影响小，易引起低血钾，半衰期16小时，用药4周达最大降压效果。 国外为首选，中国多用于联合应用中，为最佳配角。价格低廉适于中国国情,首先提高治疗率其次是控制率.,XiangDongHospital,受体阻断剂,尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。 倍他洛克和比索洛尔 卡维地洛,XiangDongHospital,ACEI,唯一拥有全部6个强适应症的抗高

18、药物 (心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发),XiangDongHospital,ARB,主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,XiangDongHospital,CCB,心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。 优先选择使用长效制剂.,XiangDongHospital,受体阻断剂,特拉唑嗪 半衰期长，可出现体位性低血压。适于合并前列腺肥大。,XiangDongHospital,（三）降压治疗方案：单独或联合用药三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌症外必须包含利尿剂,XiangDongHosp

19、ital,联合用药优点：,作用协同或互补，加强降压效果 减少单一大剂量的不良作用 钝化反调节，限制另一药物诱导触发的不良代偿 兼顾患者并存的多种危险因素和疾病 改善依从性和生活质量 提高费用效益比,XiangDongHospital,联合用药,利尿剂+ACEI或ARB 电解质维持平衡 利尿剂促进排钠、激活RAS,XiangDongHospital,联合用药,利尿剂+受体阻断剂 利尿剂促进交感神经兴奋、激活RAS,XiangDongHospital,联合用药,受体阻断剂+二氢吡啶类CCB心率的影响,XiangDongHospital,联合用药,受体阻断剂+ ACEI或ARB 理论上都作用于RAS

20、，联用收益不大， ACEI对ATII阻断不全，受体阻断剂可减少这一途径的底物。 适用于年轻高肾素、高交感活性、心肌梗死或心肌肥厚者,XiangDongHospital,合并糖尿病,目标 130/80 mmHg强调应用ACEI或ARB为基础的治疗，可延缓糖尿病肾病或减少蛋白尿。如果出现蛋白尿，无论血压正常与否，均为抗高治疗的指征，选用ACEI或ARB。,XiangDongHospital,合并肾脏疾病,目标1g/d 时 125/75 mmHg， 强调应用ACEI或ARB,双重阻滞对于降压和蛋白尿更有利 血肌酐大于3mg/dl停用ACEI 晚期肾衰，需应用速尿。,XiangDongHospital

21、,顽固性高血压,定义：使用包括一种利尿剂在内的3种药物治疗仍未达到目标血压。 原因： 不正确的血压测量 容量负荷过重和假性耐药钠摄入过多肾病所致的液体潴留不充分的利尿剂治疗 继发性高血压 肥胖 饮酒过多,XiangDongHospital,顽固性高血压,与药物相关的原因 未坚持服药 药物剂量不足 不合理的联合用药 非甾体抗炎药 拟交感神经药 口服避孕要药 肾上腺类固醇类 免疫抑制剂 红细胞生成素 中药或食物补充剂：如麻黄、苦桔 干草,XiangDongHospital,高血压急症 短时间内血压上升200/130mmHg （ 1 ）迅速降低血压 （ 2 ）控制性降压 （ 3 ）合理选择降压药 静

22、脉用硝普钠、硝酸 甘油、压宁定、尼卡地平。 （ 4 ）避免使用的药物 利血平 心痛定,XiangDongHospital,高血压危象和高血压脑病治疗迅速降压（硝普钠）消除脑水肿（甘露醇）制止抽搐（安定）,XiangDongHospital,几种常见高血压急症的处理原则：,（ 1 ）脑出血,原则上实施血压监控和管理，不实施降压，只有在血压 200/130mmHg ，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于 160/100mmHg 。,（ 2 ）脑梗死,一般不需要作高血压急症处理。,（ 3 ）急性冠脉综合征,血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg 。,（ 4 ）急性左心衰竭,

23、选择能减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。,XiangDongHospital,第二节 继发性高血压,一、肾性高血压 包括肾实质性和肾血管性 高血压 二、内分泌疾病 包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症（柯兴综合症） 三、其他疾患 包括先天性主动脉缩窄、妊高症、药源性高血压等,XiangDongHospital,继发性高血压的诊断思路,打鼾，白日嗜睡，肥胖睡眠呼吸暂停综合征睡眠研究 高钠低钾原醛肾上腺CT、血浆肾素醛固酮活性 血尿素肌酐升高、水肿、蛋白尿肾实质病变肾脏超声、肌酐清除率 腹部血管杂音肾血管病变肾动脉造影、MRA 四肢动脉搏动异常

24、主动脉缩窄、大动脉炎动脉多普勒超声、血管造影,XiangDongHospital,继发性高血压的诊断思路,向心性肥胖、多毛、闭经、疲乏、紫纹、低钾柯兴氏综合征皮质醇，地塞米松抑制实验 头痛、心悸、多汗、发作性高血压嗜铬细胞瘤血、尿儿茶酚胺,XiangDongHospital,患者教育和治疗的顺从性,医生和患者之间良好的沟通不可缺少。不能建立良好沟通常常导致患者不坚持治疗，高血压无法满意控制。告知患者：血压、高血压、危险性、预后，治疗的益处和治疗所产生的副作用。让患者参与治疗策略的制定；告之患者服药方式和副作用；培训护士；其他：应用家庭血压测量和让家属参与治疗方案制订。,XiangDongHospital,降压治疗的疗程,抗高血压治疗通常是终身治疗。明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后通常迟早又会回复到治疗前水平。在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实行生活方式改良（非药物治疗）的患者。,XiangDongHospital,思考题,如何对高血压病患者进行危险分层？ 2. 高血压病患者如何选择降压药物？,XiangDongHospital,谢谢大家,