1、2013 年 流感新形势及诊治建议,呼吸疾病国家重点实验室 广州医学院第一附属医院2013-2-1,钟南山,正粘病毒科，有外膜，球型，具有多态性 根据核蛋白，有3个主要抗原型：1）A型（甲型）：H1N1/H3N2/H5N1禽流感2）B型（乙型）3）C型（丙型） 绝大多数人类感染由甲型和乙型所致,流 感,电子显微镜下的流感病毒,钟南山 主编.甲型H1N1流感防治知识.2009,流感、禽流感流行简况临床表现及诊断原则治疗和预防,内容提纲,流感、禽流感流行简况临床表现及诊断原则治疗和预防,内容提纲,最新全球流行形势：病毒型别/亚型,北半球流感流行活跃,我国北方正值流行季节,http:/www.who
2、.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/latest_update_GIP_surveillance/en/index.html,甲型H1N1,甲型H1,甲型H3,甲型未分型,乙型,0-10,11-20,21-30, 30,未显示数据,流感分区,病毒分型,流感阳性率（%）,全球,H3N2为主，甲型H1N1比例逐渐上升,Data source:FluNet (www.who:int/fiunet),GISRS,最新全球流行概况,北半球流感流行活跃 北美，北非，欧洲，我国北方处于流感流行季节 北半球流感流行的型别为甲型H1N1、甲型H3N2和乙
3、型 流行优势株抗原性均与2012-2013北半球流感疫苗株相似甲型H1N1 : A/California/7/2009-like甲型H3N2: A/Victoria/361/2011-like乙型: B/Wisconsin/1/2010-like 所有毒株均对烷胺类药物耐药,绝大多数对神经氨酸酶抑制剂敏感,我国大陆,我国总体甲型H3N2流行，局部 地区（北京）甲型H1N1占优势,Data source:FluNet (www.who:int/fiunet),GISRS,中国大陆流行病学监测,南方省份 流感活动处于低水平 ILI%位于基线以下 但有上升趋势,北方省份 正值流感流行季节 ILI%持
4、续上升 其中北京、河北较为严重,http:/ 2013.1.23,北京今年已报告5例甲型流感死亡病例 (从去年12月27日至今),北京市首例甲流患者 (22岁外来务工女子) 去年12月25日，患上呼吸道疾病，伴有咳嗽症状 26日开始发高烧 27日出现喘憋症状，当夜 突发呼吸困难，到朝阳医院 就诊，被确诊为病毒性肺炎。 随后患者很快出现急性呼吸 衰竭、肺水肿等症状，不幸 离世，从发病到死亡还不到 一个星期的时间。,北京共报告甲型H1N1流感病例133例，死亡5例,北京卫生信息网,疫情周报（2012.12.312013.01.06） 甲型H1N1流感本周报告38例，死亡2例 疫情周报（2013.1
5、.72013.1.13） 甲型H1N1流感本周报告50例，死亡1例 疫情周报（2013.1.142013.1.20） 甲型H1N1流感本周报告45例，死亡2例,小结：我国流行形势,北方省份正值流感季节，如北京已进入高峰期 甲型H1N1已逐步转变为优势毒株 近期北京已有 3 人（存在基础疾患）感染流感后死亡 南方省份流感疫情继续处于相对平稳的状态，与香港地区的流感活跃情况基本一致 随着进入春运后南北人员往来将进入高峰期，流感活跃可能性增大 目前药物和疫苗尚可应付当前的流感流行株,全球人禽流感动态,数据来源于：World Organization for Animal Health,2003年至今
6、全球累计报告人禽流感病例610例，死亡360例，病死率为59.02%,全球禽类中的高致病禽流感流行动态,2012.1 -2013.1全球鸟类中爆发高致病性禽流感地区分布,2012年全世界共有15个国家或地区发生动物禽流感疫情,基本集中在中国周边地区或国家,数据来源于：World Organization for Animal Health,全球人禽流感动态,2012至今世界范围人感染禽流感H5N1病例分布图,中国仍以偶发病例为主，2013年爆发可能性不大,China Case: 2 Death: 1,2012年全球共报告人禽流感病例32例，死亡20例,http:/www.who.int/inf
7、luenza/human_animal_interface/Influenza_Summary_IRA_HA_interface_16Jan13.pdf,流感、禽流感流行简况临床表现及诊断原则治疗和预防,内容提纲,传染源,流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源 从潜伏期末到发病的急性期都有传染性 成人和年龄较大的儿童患季节性流感（无并发症）期间，呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天 住院的成人患者可在发病后持续一周或更长的时间 婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例长期排毒很常见（1-3周） 包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,主要
8、通过呼吸道传播大的飞沫（颗粒直径 20m）或者气溶胶（5m）,流感病毒的传播方式,直接接触患者或污染物品,媒介物传播,流感病毒的传播方式,传播途径,主要通过空气飞沫传播 可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,“流感样病例”是临床考虑流感的第一步,急性起病，病程小于48小时 发热（腋下体温37.5） 伴咳嗽或咽痛之一,在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感： 发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状 发热伴原有慢性肺部疾病急性加
9、重 婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征 老年人（年龄65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热 重病患者出现发热或低体温,需考虑流感的临床表现,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,需考虑流感的临床表现,在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史：如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区与流感可疑病例共同生活或有密切接触从有流感流行的国家或地区旅行归来等,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,甲型H1N1流感症状,与季节性流感相似：,发热 94% 咳嗽 92% 咽痛 66% 腹泻 25% 呕吐
10、25% 住院率 9%,来源于：New England J M. 2009，360（25）：2605-2616.,中国大陆甲型H1N1流感早期病例的症状和体征,曹彬等，N Engl J Med. 2009 Dec 24; 61(26):2507-17.,特殊人群的临床表现,儿童：有时表现轻型，婴幼儿流感样症状不典型 老年人：因多有呼吸系统和心血管系统原发病，病情较重 妊娠妇女：易于发展成为重症病例 免疫缺陷人群：易于出现肺炎，病死率高,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,一般实验室检查方面 外周血常规：白细胞总数一般不高或降低 血生化： 部分病例出现低钾血症 少数病例肌酸激酶、天门
11、冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高,实验室诊断,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,流感的病原学诊断,具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感： （一）流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 （二）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断。 （三）流感病毒分离培养阳性。 （四）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,实验室病原学检查方面 病毒分离、核酸检测以及血清
12、抗体检测病毒抗原快速检测方法,实验室诊断,可供临床门诊或病房进行检测使用的快速抗原检测方法，有助于对流感的早期发现和治疗,26d出结果,对结果解释必须综合分析患者的流行病史和临床症状，临床医师需有对流感流行期和非流行期可能存在的假阳性和假阴性的考虑,已获国家食品全国流感监测技术指南（ci.org.vn) 药品监督管理局批准的检测试剂可参考产品说明书(),46小时内出结果,流感临床表现本身无特异性，初期常有上呼吸道感染症状 普通感冒 其它类型上呼吸道感染相鉴别 部分病例随着病情进展可能会有合并气管支气管炎需要急性气管支气管炎鉴别 合并肺炎还需与其它肺炎鉴别 与伴有发热的非感染性疾病相鉴别,卫生部
13、，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,鉴别诊断,流感与普通感冒,相同 由病毒引起 传播途径相似 临床表现相似 相异 病原体： 流感：流感病毒， 普通感冒：鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、RSV、冠状病毒、偏肺病毒 流行情况： 流感：局部甚至大范围暴发流行（周期性和季节性） 普通感冒：不会引起大流行。,流感与普通感冒症状的区别,流感、禽流感流行简况临床表现及诊断原则治疗和预防,内容提纲,抗菌素 避免盲目或不恰当使用抗菌药物，唯有在流感继发细菌学肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素指征 抗病毒药物 M2离子通道抑制剂（金刚烷胺和金刚乙胺） 神经氨酸酶（NA）抑制剂为主 国际上公认的两种NA抑制
14、剂（磷酸奥斯他韦和扎那米韦）均已成功进入中国内地,药物治疗,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,抗菌素并不能改善ILI预后，但是花费增加1倍,曹彬. 中华结核和呼吸杂志 2008, 31: 401-406,应用流感快速检测降低抗生素不合理应用,曹彬. 中华结核和呼吸杂志 2008, 31: 401-406,病毒吸附,M2蛋白作用，发挥离子通道作用,病毒核酸释放,病毒核酸复制,病毒包装,流感病毒生活周期及已上市流感药物作用靶点,M2离子通道抑制剂-金刚烷胺、金刚乙胺,神经氨酸酶抑制剂-奥司他韦、扎那米韦,神经氨酸酶促使子代病毒释放，扩散感染其他细胞,抗流感病毒药物的耐药现象 （WH
15、O监测结果）,http:/www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/ WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,耐药性监测,2012年10月1日-12月30日，耐药性监测显示 甲型H3N2、甲型H1N1 的所有毒株均对烷胺类药物耐药，均对神经氨酸酶抑制剂敏感 乙型的所有毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感,抗病毒药物应用指征,推荐
16、使用： 凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗 实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性,亦推荐应用抗病毒药物治疗,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,考虑使用： 临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者 临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性
17、，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价,NA抑制剂的应用指征,强调48小时以内给药，但也注意经验性治疗,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,用药的建议,国内在病毒亚型鉴定和耐药监测不普及的情况下，作为全国性指南必须考虑到不同地区及国情，因此也提出了，考虑使用可能有效也相对便宜的抗病毒作用的药物，减少经济支出 用药顺序建议 甲型流感可选用扎那米韦、磷酸奥斯他韦、金刚乙胺和金刚烷胺 乙型流感病毒可选用磷酸奥
18、斯他韦或扎那米韦,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,奥司他韦可以降低甲流肺炎的病死率,Yang Shi-Gui， Cao Bin, et al. Plos One, 2012,四组住院病死率 未抗病毒 (18.2%)oseltamivir 2天 (2.9%)2-5 days (4.6%)5 days (4.9%), p0.01. 抗病毒治疗5天以上组，与 2天 组及2-5天组比较 气管插管和机械通气的比例增加(P0.01).,重症患者的治疗,磷酸奥斯他韦加倍剂量和疗程 国外已有扎那米韦注射剂型，对于重症病例是否可以考虑静脉注射扎那米韦 正在SFDA进行相关临床试验，争取早日获临
19、床注册 呼吸支持、循环支持、肾脏支持以及糖皮质激素治疗等内容,治疗原则 积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,中药治流感,投药-退热时间（hr）,结果： 奥司他韦和中药在退热效果上相似 联合治疗组与奥司他韦组比较，退热效果更加（p=0.05),银翘散加麻黄桂枝汤或连花清瘟等中药复方早期抗流感病毒治疗（48小时内）可以缩短病程，缩短病毒排毒时间 抗病毒治疗可以降低流感病毒性肺炎的病死率 中药历史悠久，对于缓解流感症状有效,小结：中药,连花清瘟胶囊抗甲型H1N1流感的随机双盲阳性对照临床试验,DUAN Zhong-ping et a
20、l: Chinese Medical Journal 2011;124(18):2925-2933,炙麻黄,板蓝根,鱼腥草,广藿香,金银花,连翘,症状缓解率的变化曲线,p=0.1417,d7),各种症状缓解的平均时间:75.1637.18 小时 (连花) vs 87.3535.94 (奥司他韦)，Log-rank检验 （p=0.0486）,结 论,与奥司他韦相比较，莲花清温胶囊在缩短病程和减少病毒载量上与其疗效相似 莲花清温胶囊可作为H1N1 病毒感染另一有效治疗药物,中药的安全性好，费用低,预 防,接种疫苗：最有效的手段 强调必须与当前流行毒株的型别基本匹配，高危人群应当优先接种 机构内爆发
21、流行时 应积极进行病原学检测和采取必要隔离措施，降低进一步传播风险 预防用药 考虑到流感病毒变异很快，而疫苗的研发和生产则相对滞后的现实，如H1N1流感疫苗的研制，即使国家一再缩短审批环节和时间，也是在流感爆发半年后才上市 由于药物预防不能代替疫苗接种，也可能引起不必要的耐药性产生 只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时措施,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,加强最新情报信息研究分析及宣传 密切监测，实时追踪疫情最新进展（临床、流行病、实验室等） 纳入突发事件公共卫生风险评估每日情报会商,根据疫情演进和风险评估，及时制定和调整应对策略、预案
22、和防控方案 与国际组织、国内科研机构沟通、分享信息,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,加强监测临床上（不明原因）肺炎 结合患者流行病学史（是否到过疫区或与相关疾病患者有过接触史），进行临床诊断 临床一线医师（包括呼吸与危重症医学科、发热门诊、感染科和急诊科等）要提高对这一疾病鉴别的意识,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,监测来往发病报告地区人员 关注春节后返程务工人员的检测 关注来自于流感疫情高发地区或国家的境外人员监测 储备临床救治技术体系 加强临床诊断、治疗及隔离防护等技术培训 对表现有严重呼吸道感染病例，及时与医院实验室及当地疾病预防控制中心合作，尽早在实验室水平上确诊感染病原,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,适当的储备重症救治急需药物、设施 神经氨酸酶抑制剂、糖皮质激素等药物 独立隔离的负压病房、个人全套防护装备（包括防护服、手套、护目镜、高效过滤口罩N95） 呼吸机、体外膜氧合机、血液滤过机,卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）,流感资讯,中国国家流感中心http:/,
