1、子宫颈癌及癌前病变的 诊治进展,中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科章文华,内容提要,一、宫颈癌现状及趋势 二、早诊早治的可能性及意义 三、诊断方面进展 四、治疗方面进展 五、展望,宫颈癌是妇女第二个常见恶性肿瘤（仅次乳癌） 40年+ 全球 宫颈癌发病 30中国某些地区上海纺织系统 86.4%江西靖安县 56.03Parkin等 全球 每年新发病例 46.6/万 （2000） 中国 每年新发病例 13.15万（约30） 宫颈癌发病仍居妇癌首位,一 宫颈癌现状（1）发病率,现状（2） 死亡率,据90年代初（1990-1992）我国对22个省市1/10人口抽样调查宫颈癌死亡率由70年代10.28/10万降
2、至3.25/10万 死亡率下降 68.4% 宫颈癌的死亡从女性癌亡的第二位 降至第六位 世界 每年约20万妇女死于宫颈癌中国 每年约 3万妇女死于宫颈癌 宫颈癌是妇女的第一杀手,现状（3）-宫颈癌的五年生存率,总5年生存率50左右徘徊 随期别增加而递减五年生存率（）期别 （FIGI资料） （肿瘤医院）I 81.6 91.5II 61.3 74.2III 36.7 61.1IV 12.1 22.1*原位癌（属CIN III，FIGO的0期，100）,现状（4） -国情,我国是发展中国家，幅原广大受经济文化、医疗卫生条件等各方面因素限制 宫颈癌的死亡和发病地区差异大城市 农村、山区 宫颈癌筛查（普
3、查）工作极不均衡，广大农村地区的防癌普查几乎处于停滞状态,宫颈癌变化趋势（1） - 警惕反弹,从总体看宫颈癌发病和死亡有下降趋势90年代后似有反弹现象 CIN发病和HPVI率显著 CIN高峰年龄30-34（ HPV20-25岁）比浸润癌早20年 宫颈癌发病高峰年龄提早10岁55-65岁 45-55岁年轻化趋势明显 值得关注！,变化趋势（2） HPVI-宫颈癌明确,HPV感染率5-50（山西宫颈癌高发区25左右）每年约10-15新病例， 2/3病例为SPI HPVI 高峰年龄 18-28岁（30岁后下降） 感染途径 性接触传播 潜伏期 2-3个月（4W-8M） 约10-15 35岁以上妇女有持续
4、性HPVI 持续、反复的高危HPV与宫颈癌高度相关相对危险度（OR）高达250,变化趋势（3） -重视年轻化,60-70年代 80年代 90年代 Russell等 8.6/10万 16.1/10万 UK 25-29岁 2.0/10万 12.0/10万30-40岁 9.0/10万 13/10万 瑞士 30岁 40 广东 30岁（宫颈癌就诊率） 1.2 5.4% 北京 35岁（宫颈癌所占比例） (医科院肿瘤医院) 1.2% 1.42% 9.88%（增长近8倍）,CIN年轻化,医科院肿瘤医院统计19992003年 CIN 318例（63/年）19831998年 150例（10/年） 近5年为前15年
5、的 6倍多 平均年龄提前 6岁,二 宫颈癌早诊早治-可能性（1）,先天条件 “宫颈”是容易暴露和被检查的器官 宫颈癌的发生发展有一个漫长的过程从癌前病变 癌 约10年 多数早期癌无症状（约50-70）有下列早期信号 值得警惕！ 白带增多 有味 阴道出血 接触性出血（性交,便后,妇检）阴道不规则出血绝经后出血 现有的检查方法简便易行，经济有效,二 宫颈癌早诊早治-可能性（2）,宫颈癌筛查是早诊早治的关键 筛查受到重视 机会性筛查有组织的大样本筛查 各地成立宫颈病变的诊治中心（10+个）开设专科门诊 建立宫颈癌防治示范基地,二 宫颈癌早诊早治-可能性（3）,防癌知识的教育 防癌意识的增强 要明确
6、健康体检 不等于宫颈癌筛查妇检不完全等于防癌普查,宫颈癌发病的高危因素,1.性因素初次性生活早（18岁高4倍）性伴侣多（双方）（2个者 4-6倍）性卫生不良 2.HPV感染，尤高危，反复或持续感染者相对危险性（RR）为（-）者的250倍 3.性病史者 （ 淋病、梅毒、湿疣等） 4.早婚早育，多产多孕 5.宫颈糜烂、宫颈不典型增生者（C3 45，C2 30， C1 15 Ca） 6.其他 吸烟（主动/被动）丈夫有包皮过长，包茎或阴茎癌者HSV-2等感染营养因素,三、诊断方法的进展,TBS及液基细胞学的应用 电子阴道镜的问世及推广应用 肉眼观察（VIA、LIL1）的用于宫颈癌初筛 宫颈多点活检及E
7、CC的价值 诊断性宫颈锥切（CKC）的意义 LEEP术的应用与推广 HPV和检测技术（HC-）开展,宫颈阴道细胞学技术的进展,细胞学新报告方式-TBS出台细胞学读片的重大革命-CCT细胞采集、制片的重大革新 -液基薄层细胞学力求更科学-实用的诊断方法,临床医师要重视什么？,取材 诊断的关键宫颈外口SCJ 绝经后妇女-颈管取材器 小脚板（80样本丢弃） 双取器（85.7vs42.8%） TCT （100样本保存） 加强与细胞学者沟通 重视ASC AGUS 约1060%为SIL 细胞学 不是宫颈病变的最后诊断,阴道镜检查（1）,阴道镜（光学）应用已70多年历史（始于1925年），是介于肉眼和低倍显
8、微镜之间的内窥镜 电子（影视）阴道镜的研制 (90年代中） 是阴道镜发展史上的一个重大革新 具有屏幕监视、图像摄取、图文打印、资料储存等多功能为一体的检测系统 便于诊断、教学、研究、会诊等,阴道镜检查（2）,主要指征 细胞学异常（ASCUS或ASC-H及AGUS）临床可疑HPV DNA 阳性,阴道镜检查（3）,阴道主要应用价值 迅速鉴别肉眼看不见的宫颈病变 镜下多点（象限）命中率高活检的阳性率 与细胞学联用显著提高CIN和癌的早诊率 阴道镜+镜下活检+颈管刮术锥切率 用于随诊、CIN追查等临床研究,阴道镜检查 （4）,技术关键-识别转化区（TZ） TZ CIN和宫颈癌好发部位 TZ 定义 新旧
9、鳞柱交界之间的区域 阴道镜检查的重点区域 阴道镜学者的基本功,异常转化区的典型特征,醋白上皮 点状血管 镶嵌 异型血管,肉眼观察（1）,定义：是指用化学溶液涂抹于子宫颈后使其染色，用普通白炽光照明，肉眼直接观察宫颈上皮对染色的反应及程度，进行宫颈病变的诊断，并在反应部位取多点活检送病理检查确诊。,肉眼观察（2）,目前有两种 VIA（Visual inspection with acetic acid）醋酸后肉眼观察。 VIL1（Visual inspection with lugols iodine）5碘液后的肉眼观察。 意义： 90年代VIA已较多用于发展中国家的宫颈癌筛查敏感性 特异性VI
10、A 70.9 74.3VIL1 94.0 85.0,病理-组织学检查（1） 宫颈活检,宜在碘试验或VIA、阴道镜下进行 多点活检（可疑区-病变最重，四象限，鳞柱交界） 一定深度 包括上皮和间质 标本要分别标记（10中性福尔马林） 如临床可疑，需重复活检或切取活检 病理组织学诊断是CIN和宫颈癌确诊的依据“金标准”,病理-组织学检查（2） 宫颈管刮术,颈管刮术（ECC）指刮取宫颈管内膜送病检 指征： 细胞学检查(+) ，阴道镜检查（-）或不满意或镜下活检（-） 阴道镜下病变伸入颈管，尤高度病变时 临床可疑 如怀疑腺癌 颈管刮术有一定深度（约2cm左右）前后左右四壁刮取,病理-组织学检查（3） 诊
11、断性锥切,指征： 宫颈细胞学为HSIL，阴道镜检查无异常或不满意或阴道镜下活检阴性，颈管刮术阴性。 宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检重，或可疑早期浸润癌。 细胞学提示腺上皮细胞异常。 较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性。 阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或宫颈原位腺癌。,病理-组织学检查（4） LEEP术,用于诊断的指征：宫颈细胞学为HSIL，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性。宫颈细胞学阳性，但阴道镜下无浸润癌表现或无腺上皮异常。细胞学诊断较阴道镜下活检重。,HPV与宫颈癌HPV是宫颈癌发病的必要条件为宫颈癌病因研究中的重大突破,HPV 流行概况,80%的妇女一生中会感染HPV高危
12、型，最严重的后果导致宫颈癌HPVI 现患率估计为25-39% 高峰年龄是18-28岁35岁后，5-10%为高危HPV持续感染 农村多于城市，少数民族多于汉族,HPV致宫颈癌机理模式图,HPV感 染,持 续 HPV 感 染,细 胞 分 化 失 调,高 度 CIN,浸 润 癌,免 疫 因 素,辅 助 因 子,30 岁,30 岁,10 年,10 年,HPV检测新技术,HC-2（Hybrid Capture-II）:杂交捕获二代是90年代开展的新技术，同时检出13种高危HPVI作为一个特异性强的早诊指标和方法是宫颈癌普查史上突破性进展。,美国FDA认证的统一的临床判定标准-1.0pg/ml为阳性,HC
13、2 检测 HPV 的标准,取材方便,无创 仪器分析结果,科学客观 重复性好 阴性预测值99.9%敏感度98%， CINII、III、癌检出率 99% 以上 假阴性率低：2% (Nobbenhuis 2004) 省时高效：适于大样本人群及小批量人群,HPV检测技术的优势,美国FDA批准可作为宫颈癌的初筛手段对细胞学结果为ASCUS妇女进行分层及相应处理可作为宫颈病变疗后复发和病变持续的标志物,HPV检测的临床应用价值(1),高危型HPV检测阴性的妇女，3-5年内发生宫颈癌的风险几乎为零。 HPV阳性，有发生宫颈癌的危险，与阴性者相比为250-300:1。持续HPV感染者可能预示病变进展，而HPV
14、阴性者进展几率极少,HPV检测的临床应用价值(2),ASCUS中检出HSIL中: HPV检测阳性的敏感性要高于重复细胞学89.2% VS 76.2% Manos MM 1999,HPV检测的临床应用价值(3),重视ASCUS和AGUS,25%60%的ASCUS为SIL，其中10%为HSIL医科院肿瘤医院的研究： 1993例液基细胞涂片中 ASCUS占15.8% 其中：6.5% CIN39.3% CIN225.2% CIN133,HPV Test in Follow-up,Zielinski, Gynecol Onco, 2003, 91:67,RR for recurrent / residu
15、al CIN II +,HPV + PAP +,PAP+ HPV ,HPV + PAP -,HPV与细胞学在CIN3疗后复发病例中的敏感度比较细胞学 53%-86%HC2 HPV检测 83%-95%多个大规模研究的数据的总结,HPV检测的临床应用价值(4),HPV检测在宫颈癌筛查中的应用,山西宫颈癌高发区应用HC-II检测结果病理诊断 例数 HPV(+)病例 HPVI率（）宫颈癌 12 12 100.0CIN 3 31 31 100.0CIN 2 43 41 95.3CIN 1 127 78 61.4正常 1784 253 14.2合计 1997 415 20.8*中国医学科学院肿瘤医院（所）
16、于1999年在国内首次应用此技术,中国医学科学院肿瘤医院（所）首次于1999年在宫颈癌高发现场采用此法进行宫颈癌筛查HPV-DNA（+) 宫颈癌 几乎 100 CIN III 96.6% CIN II 92.9% CIN I 61.4%,HPV检测在宫颈癌高发区的应用,四、治疗方面进展,宫颈冷刀锥切术（CKC）治疗价值 LEEP术的普及 根治性宫颈切除术的开展 局部晚期宫颈癌的新辅助化疗及同步放化疗,治疗进展（1） 宫颈冷刀锥切（CKC）,指征： CINII、 年轻、要求保留生育功能的原位癌、局灶微小浸润癌（a期） 原位癌可疑早浸 病灶局限的原位腺癌 拒绝物理治疗的CIN、CIN或合并持续高危
17、HPV感染的CIN 相对禁忌证： 临床和病理可疑浸润性宫颈癌 细胞学阳性、病理可疑腺癌 妊娠期CIN,治疗进展（2） LEEP术,LEEP术治疗指征： 阴道镜下活检证实的CIN、级 细胞学ASC-H及CIN1级无随诊条件者 其他 如宫颈重度糜烂、白斑、湿疣等 禁忌证：下列情况不宜做LEEP术 妊娠期CIN（相对禁忌证） CIN病变伸入颈管1cm（超出阴道镜检查范围） 细胞学提示宫颈腺上皮异常或可疑浸润癌 宫颈原位癌是否适宜，目前有争议。,治疗进展（3） 根治性宫颈切除术,根治性宫颈切除术是法国Dargent 于1994年首次提出的人性化治疗手段， 手术指征： 渴望生育的年轻患者（a2-b1期）
18、 患者无不育因素 宫颈肿瘤2cm 颈管内口上方无浸润 盆腔淋巴结无转移,CIN的处理策略（1）,-结合美国阴道镜和病理学会（ASCCP）2001年对CIN的处理指南，我们建议： CIN I 随访观察：病灶局限、HPV（-）、拒绝治疗、有随访条件的物理治疗,CIN的处理策略（2）,CIN II 物理治疗：病灶局限阴道镜满意手术治疗：病灶较广，病变深入颈管 LEEP或CKC如合并其良性肿瘤,CIN的处理策略（3）,CIN III手术治疗：有生育及保留子宫要求的年轻患者,阴道镜满意，病灶局限 LEEP或CKC原位癌或原位腺癌不宜LEEP治疗年龄较大拒绝锥切术者可行全子宫 切除*原位癌有手术禁忌症或拒绝手术者 放射治疗（单纯腔内治疗）,CIN的处理策略（4）,妊娠合并CIN在无浸润癌证据时不做处理 观察HPV感染单纯HPV阳性不做处理 观察SPI无症状和体征者 观察合并CIN者给予相应处理,展 望,病因明确,HPV预防性疫苗即将上市 宫颈癌是一个感染性疾病，可以预防、可以治愈 仍有不少问题值得探讨。,谢 谢！,
