1、社 区 预 防 保 健,杜 娟,社区预防保健,新世纪医学面临的挑战和发展趋势 社区预防保健的理论基础与核心 社区预防保健的特征和内容（ 社区预防、群体预防和个体预防以及具体的内容健康教育、免疫预防、化学预防、社区筛检、康复） 社区预防保健的工作步骤,新世纪医学面临的挑战和发展趋势,面临的挑战 人口学变化带来的巨大压力 传染性疾病和非传染性疾病的双重负担 不良行为及生活方式的困扰 环境与健康的关系日益突显 医疗卫生条件和资源有待合理配置,新世纪医学面临的挑战和发展趋势,发展的趋势 强调生物-心理-社会医学模式 以提高生活质量的预防保健为主 建立和健全城镇两级医疗卫生服务体系 推行全方位社区卫生服
2、务的内容和对象 国家的卫生资源更多地流向社区,社区预防保健的理论基础与核心,理论基础预防医学是以环境人群健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，从而达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。,预防医学观念的演变,疾病谱的改变不能延用呼唤新的防治策略与 方法临床预防预防医学以人群为基础的预防 以个人为中心预防 社会层面 社区层面 临床层面 预防保健人员承担 临床医生/护士等承担,临床预防,1976年加拿大卫生福利部首先提出了临床
3、预防的理论体系和研究方法 1984年美国成立了美国预防服务专家组，5年后出版了临床预防服务指南，对60种疾病的筛检、健康教育、免疫预防和化学预防进行系统论述 1989年亚特兰大召开美国医学会专业会上提出是预防医学的分支,又称个体预防。 指在临床条件下，由医务工作者向病人、健康人、无症状者提供的预防保健服务； 适宜于临床环境；以医生为主体，强调社会、家庭、病人共同参与，个体化的、防治结合的预防保健服务；其目的是防止疾病的发生、发展和传播；重视采用一、二级预防的方法；弥合了预防与临床医学的裂痕,临床预防与公共卫生、临床医学的区别,与公共卫生相比：虽有公共卫生理念，更多使用临床医学方法；更个体化；较
4、少使用群众运动与法律手段与临床医学相比：临床预防更积极地关注疾病预防；面向所有人群，尤未病者,社区预防保健的核心三级预防,一级预防(Primary Prevention)一级预防是针对疾病“易感期”而采取的预防措施，即无病防病。疾病“易感期”指虽有致病因子存在，但疾病尚未发生，该时期的预防是针对病因和健康危险因素的，故又称病因预防；包括非特异性的健康促进和特异性的疾病预防。,一级预防措施,(1) 促进健康：强调个人自我保健，开展健康教育，注意合理营养，提高合适的工作娱乐和休息环境，开展婚姻座谈和性教育，普及遗传优生知识等（2）特殊保护：预防接种和职业保护,三级预防,二级预防（Secondary
5、 Prevention）是在症候前期 和“临床早期”实施的预防措施，即: 早发现、早诊断、早治疗。“症候前期”和“临床早期”已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状，此时采取措施，能够早期发现和治疗疾病，防止其恶化、蔓延与合并症的出现，为争取较好的预后创造条件。,二级预防措施,筛检个案发现年度体检自我检查等,三级预防,三级预防 （Tertiary Prevention）是在疾病的“临床期 ”及 “临床后期 ” 的措施，此期疾病已有明显的症状和体征，积极治疗可减少合并症和后遗症的发生；对已发生者，应予以康复和终末期的照顾，最大限度地改善病人的生活质量。 既病防残,三级预防的措施,积极有效的临
6、床措施； 各种干预和功能训练等。如：脑卒中后肢体运动功能训练脑瘫患儿的运动和语言功能训练智力低下儿童的干预等,疾病自然史和三级五段预防工作图,社区预防保健的特征,社区预防 群体预防 个体预防,社区预防,承认健康是居民的一项基本权利保护居民健康是政府的职责，也是社会经济发展的组成部分，组织领导计划管理、立法执法等。 明确保护居民健康是全社会的职责，需要同社会有关部门协调一致，共同履行保护居民健康的职责。 政策指导和资源保证是促进社区预防保健的两个要素，强化卫生立法执法功能，使社区预防保健政策得以贯彻实施。,群体预防,疾病预防：传染性疾病和慢性病 降低危害健康因素：改善劳动及居室环境卫生，供应安全
7、饮用水、预防意外伤害等 健康教育与健康促进：良好的生活方式,个体预防,筛检 免疫预防与化学预防 健康咨询：帮助居民建立健康的生活方式和自我保健意识，具体指导防病保健方法,社区预防保健的内容,健康教育与健康促进 免疫预防 化学预防 社区筛检 社区康复,（一）健康教育与健康促进,健康教育：一门研究以传播保健知识和技术，影响个体或群体行为，消除危险因素，预防疾病，促进健康的科学。 健康促进：是指个人与其家庭、社区、国家一起采取措施，鼓励健康的行为、增强人们改进和处理自身健康问题的能力。,（二）社区健康教育和健康促进 人生的准备阶段（胎儿到青少年期）,总体目标： 促进身体、心理、智力和行为的发展 根据
8、不同时期的认知特点，促进自我保健意识的建立 提供行为楷模，培养促进健康的行为 创造良好的家庭、学校、社会生活条件,（二）社区健康教育和健康促进,围生（产）期优生保健教育 婚前和孕前：婚前检查、遗传病咨询、婚育知识等 孕期： 孕早期、 孕中期、 孕晚期 产时：防滞产，及时发现难产，新生儿安全 产后：指导母乳喂养，防感染、出血及产后抑郁症,（二）社区健康教育和健康促进,婴幼儿期保健教育 指导父母学会监测孩子的生长发育和促进其语言、动作发育 按期完成计划免疫，讲解预防肺炎、腹泻、缺铁性贫血和佝偻病等常见病知识 鼓励母乳喂养、科学膳食，预防营养不良和肥胖症 使小儿养成良好卫生习惯，培养自理能力,（二）
9、社区健康教育和健康促进,儿童期保健教育促进认知能力培养：注意力、记忆力、想象力、思维能力的发育。 防治常见病 预防各种意外事故 防治心理和行为问题：不良饮食习惯、不良行为（说谎、偷窃等）、不良情绪（焦虑、退缩等）。,（二）社区健康教育和健康促进,青春期性教育 普及性生理教育 防治不良行为倾向：焦虑、抑郁、自杀倾向、性攻击、斗殴、出走、吸烟、吸毒、酗酒等,（二）社区健康教育和健康促进人生的保护阶段,总体目标 提供健康信息，提高自我保健意识，发挥促进健康潜能，预防慢性病及恶性肿瘤。 避免或戒除吸烟、酗酒、吸毒、性乱等危害健康行为，促进建立锻炼身体、心理调适、科学膳食等健康行为。 帮助中年人从容应对
10、来自家庭和社会的环境变化和紧张压力，顺利度过这一特别需要保护的时期。,（二）社区健康教育和健康促进人生的保护阶段,预防慢性退行性病变的健康教育 改变不良生活方式 建立健康生活方式，减缓退化趋势 预防恶性肿瘤的健康教育 提高和警惕癌症高发期，认识到早期发现、早期诊断、早期治疗的积极意义 普及恶性肿瘤的早期警号知识，增强居民自我防癌保健意识,（二）社区健康教育和健康促进人生的保护阶段,更年期的健康教育 提前告知更年期可能出现的症状 症状明显者应予以心理调适 必要时应辅以药物治疗失眠、焦虑、骨质疏松症等,（二）社区健康教育和健康促进人生的保护阶段,健康教育方法 针对不同文化层次，采用不同方式强化健康
11、信息传播 针对不同高危人群，采用多种方式（讲座、现身说法等） 针对性的行为指导未患病者：疾病危险因素，改变不良生活方式高危人群：预防保健技能的训练，血压、血糖的监测方法已确诊者：家庭用药、家庭护理等久病患者：指导躯体康复、心理康复等,（二）社区健康教育和健康促进人生晚年的生活质量阶段,总体目标 关心和帮助老年人适应离退休后的角色转换 提供完善保健服务，预防疾病，及时就医，促进康复 根据需要就营养、锻炼、学习、娱乐及日常生活的技能等提供具体可行的帮助 完善心理调适，消除危害健康行为，重建健康促进行为 在人生的最后阶段，应做好临终关怀，提供全程服务,（二）社区健康教育和健康促进人生晚年的生活质量阶
12、段,老年日常生活健康教育起坐姿势、防滑倒等；饮食教育；卧床老人的护理和康复指导 老年休闲活动的健康教育参加各种文体活动；各种公益活动 老年心理调适的健康教育幽默、宽容,（二）社区健康教育和健康促进人生晚年的生活质量阶段,临终期的照顾创造温馨环境、接受死亡、尽量使老年人无痛地离世、尊重老年人的权利,（三）健康促进干预计划,明确目的：必须清楚社区人群的健康需求和优先解决的问题 个体与群体相结合为基础的干预策略 社区参与：动员社区内相关部门和领导参与 采用多种类型的综合干预策略：政府干预、团体干预、个人干预 制定核心干预为主、选择性干预为辅的策略,（四）健康教育与健康促进计划的评价,计划形成阶段的评
13、价 计划执行过程的评价 计划执行过程中的效应评价常用效应评价指标： 卫生知识合格率=卫生知识达到合格标准人数/受调查者总人数 某卫生知识知晓率（正确回答率）=知晓（能正确回答）的人数/被调查者总人数 某病及其危险因素的信念流行率=有某种信念的人数/被调查者总人数,（四）健康教育与健康促进计划的评价,常用效应评价指标： 4. 某种特定行为的流行率=有某种特定行为人的总数/被调查者总人数 5. 某种特定行为的改变率=在一定时期内某行为发生改变的人数/观察期开始时有该行为的人数 结局评价（远期效果评价）：人体生理指标（身高、体重、血压等）、生化指标（血清胆固醇、血糖等）、患病及死亡指标 总结评价：对
14、计划执行全过程的评估,社区预防保健的内容,健康教育与健康促进 免疫预防 化学预防 社区筛检 社区康复,免疫预防,将抗原或抗体等生物制品通过适当途径和方法接种输入到人体内，使机体产生特异性的免疫水平，预防传染病的发生和流行。 计划免疫和按需免疫 作用和潜力,基因工程疫苗,使用DNA重组生物技术，把天然的或人工合成的遗传物质定向插入细菌、酵母菌或哺乳动物细胞中，使之充分表达，经纯化后而制得的疫苗。 应用基因工程技术能制出不含感染性物质的亚单位疫苗、稳定的减毒疫苗及能预防多种疾病的多价疫苗。如把编码乙型肝炎表面抗原的基因插入酵母菌基因组，制成DNA重组乙型肝炎疫苗；把乙肝表面抗原、流感病毒血凝素、单
15、纯疱疹病毒基因插入牛痘苗基因组中制成的多价疫苗等 .,施行计划免疫的要求,对疫苗的要求冷链（生产、运输、保存、分发到接种点要求低温）、质量（出现过期、变色、发霉等）、时限（开启后，活疫苗半小时内用完，灭活疫苗限1小时用完） 对接种对象的要求询问病史及健康状况、接种的禁忌症 对工作人员的要求事前培训、接种程序(接种部位、方法、剂量、间隔时间等）无菌操作（一人、一针、一管）,免疫预防的反应及处理原则,一般反应24小时内：局部炎症、发热等，1-2天消失 异常反应出现过敏性休克、过敏性皮炎等及时抢救并报告 偶合疾病疾病与接种无关，仅为时间上的巧合,免疫预防的禁忌证,感冒发热患者 皮肤感染或湿疹患者 高
16、血压及心、肝、肾等疾病患者 神经系统发育不正常、脑炎后遗症、癫痫患者 腹泻患儿 家庭成员患活动性结核又无法隔离者及已患结核病的患儿不应接种卡介苗,免疫预防的禁忌证,腋下或颈部淋巴结明显肿大患儿 过敏体质及哮喘患儿 重度营养不良，严重佝偻病患儿 有先天免疫缺陷患儿 孕妇忌用风疹、麻疹及甲型肝炎疫苗,社区预防保健的内容,健康教育与健康促进 免疫预防 化学预防 社区筛检 社区康复,化学预防,化学预防是对无症状但具有潜在危险因素的人使用药物、营养素、生物制剂或天然物质，提高机体免疫力或增强抗病能力的预防措施。 化学预防是一级预防 食盐加碘，饮水加氟、加氯，食品加钙、加铁、加赖氨酸，阿司匹林，雌激素，叶
17、酸,冠心病的化学预防,对于进入中年同时又有心肌梗死倾向（高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、有冠状动脉疾病早期发病的家族史等）而无高血压史、肝肾疾病、胃肠道溃疡、出血和其他器官出血等应鼓励使用低剂量阿司匹林（75-100mg/天） 血压控制好的高血压患者（舒张压90mmHg ）也可考虑使用阿司匹林,高血脂的化学预防,高血脂的化学预防,临床使用的调脂药物有他汀类、贝特类在使用时注意其不良反应，不要将上述两类药物同时使用，注意监测横纹肌受损标志血肌酸磷酸激酶,社区预防保健的内容,健康教育与健康促进 免疫预防 化学预防 社区筛检 社区康复,社区筛检,内涵将社区居民中具有健康危险因素者和健康问题尚处于早期阶段
18、者筛检出来，以便进一步诊断、治疗。,筛检的过程, 注：病人 ：可疑病人：健康人：筛检试验 ：诊断试验,社区筛检类别,普通筛检：是以整个社区人群为目标的筛检，目的是发现患某种疾病可能性较大的人群。 选择性筛检：是在社区内一定范围内，重点选择具有某种危险因素的高危人群筛检某种疾病。,社区筛检计划,首先选定当地重大的公卫问题，如：影响居民发病率、患病率、死亡率、残障率较大，患病人数较多的疾病和健康问题 筛检方法安全、方便、易行、易接受 筛检过程中不会给受检者带来痛苦和健康上的直接或潜在的危害 尽量选择具有准确性高和可重复性强的方法 必须符合成本-效益原则 强调筛检计划中的人员技术水平、筛检方法、检测
19、仪器、设备、试剂、材料的保证作用有复查和治疗的机构与设备,社区筛检的常用项目,慢性非传染性疾病的筛检项目 血压 体重 血脂 血糖及尿糖 慢性阻塞性肺疾病：吸烟者、慢性支气管炎患者、肺炎患者等，胸部透视、拍片,社区筛检的常用项目,传染性疾病的筛检项目 乙型肝炎病毒 结核 艾滋病病毒、梅毒、淋病 衣原体感染 遗传病的筛检项目 苯丙酮尿症 21三体综合征,社区筛检的常用项目,儿童生长发育及功能的筛检项目 儿童生长发育 身高、体重、胸围、头围等 功能 听力、视力、智商等 恶性肿瘤的筛检项目 乳腺癌 结肠、直肠癌 宫颈癌 肝癌,社区筛检的评价,筛检结果评价基本模式,社区筛检的评价,真实性评价 灵敏度:被
20、判为阳性人数占真正有病人数的比例，也称真阳性率。 灵敏度=a/(a+c) *100% 特异度：被判为阴性人数占真正无病人数的比例，也称真阴性率。 特异度=d/(b+d)*100%,社区筛检的评价,真实性评价3. 假阴性率：真正有病而被判定为阴性的人数占有病人数者的比例，又称漏诊率。假阴性率=c/(a+c) *100%=1-灵敏度4. 假阳性率：真正无病而被判定为阳性者的人数占无病者的比例，又称误诊率。假阳性率=b/(b+d) *100%=1-特异度,社区筛检的评价,筛检的可靠性（重复性）评价筛检的可靠性的影响因素 个体本身的变异 筛检方法或仪器、试剂或药品的变异 ，可用变异系数来计算，CV=S
21、/X *100%，一般要求CV10% 观察变异 用一致性分析来判定,两位医师阅读同一胸片结果的一致性比较,社区筛检的评价,观察一致性（OA）=（a+d）/N 期望一致性（EA）=(a+c)(a+b)/N+(b+d)(c+d)/N K值=机遇以外的一致性（AC）/机遇以外的潜在一致性（AP）其中：AC=OA-EA；AP=100-EA,社区筛检的评价,K值的判断标准：K 值=0.75（75%）表示一致性良好，K 值=0.4 (40%)表示一致性差，K值介于二者之间表示一般,社区筛检的评价,效益分析 阳性预测值（PPV）：筛检阳性者中患病的可能性； PPV=a/(a+b) *100% 阴性预测值（N
22、PV）：筛检阴性者中无病的可能性; NPV=d/(c+d) *100%在灵敏度一定的情况下，患病率越高，阳性预测值越大；如果降低灵敏度，提高特异度，也能提高阳性预测值。,社区筛检的评价,提高筛检效率的方法 1、联合试验并联试验：指同时做几项筛检，只要其中一个是阳性，即可判断为阳性的方法，可提高筛检的灵敏度和阴性预测值，减少漏诊率。适合于希望尽可能多地发现病人，而可获得的多项筛检方法均不够敏感。串联试验：指依次地做几项筛检，只有全部结果均呈阳性时才判为阳性，可提高特异度和阳性 预测值，降低了灵敏度，增加了漏诊率。适用于筛检的特异度均不能达到要求的情况下使用。,社区筛检的评价,2、选择患病率高的人
23、群进行筛检 3、优化筛检方法严格选定科学性强的筛检方法,社区筛检的评价,防止筛检可能产生的弊端 只有当检出的早期疾病有理想的控制病情发展和及时治疗的手段，而且早期诊断和早期治疗的效果又明显好于常规诊断治疗时，筛检才有意义。 医生对筛检结果的认识和态度非常重要 考虑收效和付出的比值 考虑筛检对居民健康 的价值,社区预防保健的内容,健康教育与健康促进 免疫预防 化学预防 社区筛检 社区康复,社区康复,康复是第三级预防的核心，包括躯体康复和心理康复，重新回归社会，是提高生活质量的重要措施。,社区预防保健的工作步骤,社区卫生调查 社区诊断 社区预防保健工作计划的类型与制定 社区预防保健工作计划的评价,
24、社区卫生调查,目的与意义 全科医师进行社区预防保健工作的起点 为了了解社区居民健康状况和生活质量 掌握社区居民健康的危险因素和确定重点照顾的高危人群的关键 是正确做出社区诊断的依据 是制订和施行社区预防保健工作计划的基础,社区诊断,意义是社区卫生服务工作的重要环节，也是制订预防保健计划的基础。 目的 分析确定社区卫生调查资料中影响居民特别是高危人群、特殊人群健康的各种危险因素； 用分析评估危险因素的方法确定危险因素可能或已经导致居民躯体-心理疾病和功能损伤的程度，作为制订社区预防保健工作计划时决定优先或分阶段解决问题的依据； 可为确定社区预防保健计划所需卫生资源（人力、物力、财力）提供参考意见
25、,社区诊断与临床诊断的区别,社区诊断的核心,社区诊断的核心是危险度评估，确定危险因素和高危人群则是危险度评估的基础。 危险因素：社区卫生调查中发现的导致居民个体或群体健康急慢性危害或致突变、致癌、致畸等远期危害并使发病率、患病率、死亡率增加的因素。 高危人群：对接触或暴露于某一有害因素特别敏感且最易出现不良或毒性反应的人群。,社区预防保健工作计划的类型与制定,类型 社区卫生事业发展计划 社区疾病防治计划 社区预防保健专项计划,制定 根据存在问题确定目标 制定具体步骤， 选定指标和方法 规定完成期限 严格控制质量 明确责任分工,社区预防保健工作计划的评价,计划、实施、评价是社区卫生服务工作的3个主要环节，评价工作不是在计划完成之后进行，而是从计划实施的过程中即开始，在各个阶段和重要环节上持续进行，以保证计划执行的高质量。,
