1、睡眠呼吸暂停综合征,2,主要内容,SAS与心血管疾病相关性,3,3,主要内容,SAS与心血管疾病相关性,3,4,张希龙，现代睡眠呼吸障碍学的基础与临床,打鼾又称原发性鼾症流行病学调查：人群发病率约19%，男性25%，女 性15%，40-69岁人群约30%国内张清安：9831例不同年龄各行业人群调查发现， 打鼾4.6%，男3.4%，女1.3%359家医院对1808例老年人调查，打鼾发病率46%,1、打鼾发病情况,5,打鼾仅仅是？,6,打鼾还会引起,7,打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症(SAS)的潜在标志对于BMI30kg/m2、平均鼾声强度 38分贝的男性，SAS发生概率增加4倍中年肥胖鼾症患者合并
2、疲倦或瞌睡，夜间可观察到睡眠呼吸暂停者，患SAS的几率是65%,Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.,2、打鼾与SAS的关系,8,打鼾,睡眠呼 吸暂停SAS,阻塞性OSAS,中枢性CSAS,混合性MSAS,9,Wisconsin睡眠多中心研究：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)发病率：男性4% 女性2%国内3.5%4.8%上海约3.6 河南呈上升趋势,3、OSAS的发病情况,10,引至CNKI,睡眠呼吸暂停综合症学术关注度,11,主要内容,SAS与心血管疾病相关性,3,12,SAS全身系统性损害,对SAS的认识局限性疾病 系统性疾病,13,OSA
3、S的病理生理改变,夜间反复间歇性缺氧CO2潴留,OSAS,SAS患者常以心血管系统异常表现作为首发症状和体征; SAS是高血压、冠心病的独立危险因素 高血压：SAS患者高血压的发病率为45 ，且降压药物的治疗效果不佳 冠心病：表现为各种类型的心律失常、夜间心绞痛、心肌缺血和心肌梗死 肺心病和呼吸衰竭 缺血性和出血性脑血管病 精神异常，如躁狂性精神病或抑郁症糖尿病,全身器官损害表现,15,SAS与糖尿病,糖尿病发病率,16,OSAHS 与糖尿病,SAS及肥胖为共同致危因素可加重NIDDM 可影响代谢及机体对胰岛素的敏感性,17,18,SAS,呼吸暂停,交感神经周期性兴奋,儿茶酚胺增多,肝糖原释放
4、增加,部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸入肝转化成糖,糖的无氧酵解增加,低氧状态,肥胖者IR 胰岛素功能相对不足,高血糖,SAS与糖尿病,SAS 与肾脏损伤,SAS最常见原因（60%70% ）,组织对RI敏感性下降 高胰岛素血症，胰岛素抵抗（IR）,肾脏血流动力学改变、 IR、交感神经系统RAS激活、高瘦素血症、高脂血症,肾小球高灌注、高滤过状态,蛋白尿伴高血压高脂血症,肾小球肥大和（或） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,肥 胖,肥胖相关性肾病,20,主要内容,SAS与心血管疾病相关性,3,21,圣地亚哥一项随访11年的研究：老年居民中，OSAS患者心血管疾病病死率高于无OSAS者AHI15的为
5、35%，AHI15者为56%,2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明,OSAS是心血管疾病独立危险因素,22,OSAS致心血管疾病的发病机制,血管活性物质,内皮功能障碍,炎症反应,氧化应激,胰岛素抵抗,血栓形成,OSAS,心血管变异,交感神经兴奋,胸内压改变,23,OSAS与冠心病OSAS与高血压病OSAS与心律失常OSAS与肺动脉高压OSAS与充血性心衰,OSAS致心血管疾病的类型,24,1、OSAS与冠心病,2001年：Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-sectional re
6、sults of the Sleep Heart Health Study调查SDB 与心血管疾病(CVD)之间的关系 纳入6424名受试者,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,25,3、OSAS与冠心病,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,AHI四分位数下CVD的协变量分布及流行病学数据,26,Hanly P等发现，在无冠心病的OSAS患者中，30%在夜间出现ST段下降ST段压低在重度OSAHS中更常见夜间缺血可以是无症状的，也可
7、以引起觉醒其他研究结果： 未接受治疗的重度OSAS男性患者，致死性及非致死性心血管事件较接受治疗者显著增多2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明,Hanly P, et al Am J cardiol, 1993.,27,2、OSAS与高血压病,.,睡眠与心脏健康研究项目 (sleep heart health study, SHHS)美国国立卫生院于1994 年起赞助启动 目的：系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性 检查内容包括：PSG、详细的睡眠习惯调查问卷、血压检测及人类学的检查资料,28,研究项目：Association of Sleep-Disor
8、dered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study 对6132名中老年受试者（52.8%为女性）进行横断面研究 观测指标：呼吸紊乱指数（AHI），觉醒指数，低于90%血氧饱和度的睡眠时间比例，鼾声，高血压情况,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,29,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,30,在对BMI和其他影响高血压的因素进行校正后,SDB 与高血压之间存在着显著的相关性尤其在睡眠呼吸紊
9、乱指数( AHI ) 15、肥胖、男性和65岁的患者中更加明显在未服用降压药高血压患者中RDI 的增加与血压的增高呈明显的线性关系2003年美国高血压预防治疗和评价委员会将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,Chobanian AV, et al. the JNC 7 reportJ. JAMA, 2003,31,1、AHI与高血压患病率的关系,中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志2007. 20(12),研究结果,中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究,2004至2006年，20家三
10、甲医院门诊2297例患者 OSAHS定义:AHI5,32,2、夜间最低血氧饱和度与高血压患病率关系,中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志2007. 20(12),研究结果,33,研究结果,对于高血压且BMI27者，应询问打鼾史目击窒息事件睡眠中呼吸不规则及不宁腿慢性的晨起疲乏有上述病史者应进行睡眠监测,中华结核和呼吸杂志2007. 20(12),34,3、OSAS与心律失常,OSAS相关 心律失常,室性心律失常,.,.,缓慢型心律失常,心房纤颤,35,心律失常发生率,OSAS患者中心律失常发生率,心律失常发生率 77.8%,45位OSAS患者35位发生心律失常,Harbiso
11、n J, et al. Chest, 2000,118, 591-595.,1、有心律失常 2、无心律失常,36,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常发生率,窦性暂停 11%,型AVB 8%,窦性心动过缓 7%,Guilleminault C对400位SAS患者的心律失常研究,37,心房颤动与OSAS,463例心血管疾病患者中房颤与OSAS的相关性分析,151人,312人,Gami AS, et al. Circulation, 2004,110, 364-367.,38,心房颤动与OSAS,观察121例冠脉搭桥术后患者，发现SAS越严重，房颤发 生率越高，术后发生房颤的独立预测因素,Mooe, e
12、t al. Coron Artery Dis, 1996,7, 475-478.,39,4、OSAS与肺动脉高压,观察220名AHI20的OSAS患者17%出现肺动脉高压，但都是轻度升高，只有5.4%肺动脉压35mmHg当OSAS合并COPD时，称重叠综合症(David Flenley,80年代中期提出)这类患者睡眠时可发生更严重的低氧和高碳酸血症，是慢性肺源性心脏病最常见、最重要的病因,2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明,40,黄席珍，对36例慢性肺源性心脏病者进行全夜多导睡眠检查(PSG)，发现：单纯COPD 10例 单纯OSAS 9例COPD合并OSAS 17
13、例,41,有研究认为，OSAS严重程度与肺动脉高压不成比例，但是更易诱发COPD患者日间高碳酸血症及低氧血症COPD 合并OSAS时,后者的治疗对于解除COPD低氧血症至关重要, 进而影响前者的预后,4、OSAS与肺动脉高压,5、SAS与充血性心衰,充血性心衰患者 呼吸紊乱症状 60 %中枢性睡眠呼吸暂停 (CSA) 40-50 %阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 5-11 %混合性睡眠呼吸暂停 (MSA) 12 %最常见的陈-施氏呼吸属于CSA,42,43,主要内容,SAS与心血管疾病相关性,3,治疗,中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS ）临床上较少见，治疗的研究不多，主要是： 积极治疗原发病
14、 呼吸兴奋药物：增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和 低氧血症,44,治疗,中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS ） 氧疗 可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者，可降低呼吸暂停和低通气的次数；对于神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症 辅助通气治疗 对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，可选用无创正压机械通气和有创机械通气,45,治 疗,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)包括行为干预、非外科治疗和外科治疗 行为干预 所有肥胖的OSAHS患者应该减低体重肥胖是引起OSAS最重要的独立危险因素，减肥是关键（适合 于各种程度的患者） 戒烟酒，避免使用镇静剂 非肥胖打鼾者夜间侧卧位睡休息,46,
15、47,改变生活方式,肥胖是引起OSAS最重要的独立危险因素，减肥是关键（适合于各种程度的患者） 其他：戒烟酒、侧卧睡、慎用镇静安眠药等,2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明,治 疗,非外科治疗 经鼻持续正压通气治疗 CPAP 中重度OSAHS患者的首选治疗增加功能残气量，减低上气道阻力，通过刺激气道感受器增加上气道张力，防止塌陷；缓解上气道内的负压，并撑开上气道软组织塌陷区域，使软腭悬雍垂紧贴舌部，保持上气道开放,48,治 疗,经鼻持续正压通气治疗（ CPAP） 适应征： 1. AHI15（次小时）的患者2. AHI15（次小时）的患者,白天嗜睡症状明显的患者3. 手术治疗失败或复发者4. 不能耐受其它方法治疗者5. 上气道阻力综合征6. 已经合并并发症的患者 禁忌征： 昏迷、有肺大疱、咯血、气胸和血 压不稳定者,49,2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明,治 疗, 双水平正压通气治疗（BiPAP） -适用于CPAP压力需求较高的患者老年人有心肺血管疾患者（合并COPD）患者 自动调压智能化呼吸机 （Auto CPAP ）-根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气压力随时变化,50,51,呼吸暂停者的呼吸,睡眠时上呼吸道完全阻塞，导致呼吸暂停,52,53,54,55,谢谢！,56,
