1、泌尿、男生殖系统外科检查和诊断,兰大一院泌尿外科 万江厚,总 论,泌尿外科学是专门研究和处理男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及肾上腺外科疾病的学科。,病史和常见症状,病史主诉现病史、既往史、家族史。,常见症状,与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关，如血尿等 与其他器官系统的相关症状 全身症状 无明显症状或体征,排尿异常尿频，尿急，尿痛，排尿困难，尿流中断，尿失禁，尿潴留，遗尿 尿液异常血尿，脓尿，气尿，乳糜尿,尿频(frequency),正常膀胱容量男性约 400ml，女性约500ml 正常排尿 5-6次/白天， 0-1次/夜 排尿次数增多，每次尿量减少a) 炎症 b)膀胱容量 c)下尿路梗阻 残
2、余尿 (排不净) 排尿次数增多，每次尿量不少生理性： 饮水多病理性：糖尿病，尿崩症，肾浓缩功能（肾衰多尿期）精神因素 夜尿 夜间尿频，常见BPH,尿急(urgency),有尿意即迫不及待地要排尿 多见于严重急性感染或膀胱容量减少 常与尿频同时存在,尿痛(dysuria),排尿时感到尿道疼痛，可发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后 呈烧灼感，多见急性感染 尿频、尿急、尿痛常同时存在，合称为膀胱刺激征,排尿困难(difficulty of urination),排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等 膀胱以下梗阻,尿流中断 (interyuption of urinary stream)
3、,排尿中突发尿流中断伴疼痛，疼痛可放射至远端尿道 膀胱结石所致,尿潴留 （urinary retention）,急性尿潴留 慢性尿潴留,尿失禁(incontinence) （尿不能控制而自行流出）,真性尿失禁（完全性尿失禁） 压力性尿失禁 急迫性尿失禁（严重尿频尿急时不能控制尿流） 充盈性尿失禁（假性尿失禁）,真性尿失禁,膀胱控尿能力丧失，膀胱空虚 见于尿道括约肌受损（前列腺手术） 神经原性疾患 女性输尿管开口异位、膀胱或输尿管阴道瘘,假（充盈）性尿失禁,膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈，内压升高超过尿道阻力 尿失禁 见于慢性尿潴留,急迫性尿失禁,严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制 通常继发于
4、膀胱的严重感染 可能由膀胱的不随意收缩引起,压力性尿失禁,多见于中年经产妇 逼尿肌功能正常 会阴尿道损伤，盆底肌肉、尿道周围肌肉与筋膜松弛，尿道阻力下降，平时可控制排尿 腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏）膀胱内压力超过已降低的尿道阻力 尿失禁,遗尿(enuresis),除正常自主排尿外，睡眠中无意识地排尿 新生儿及婴幼儿为生理性 3岁后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染后尿道瓣膜等病理因素引起,正常成年人尿量10002000ml/d,少尿(oliguria)：少于400ml/d 无尿（anuria)：少于100ml/d,血尿（hematuria）,尿液中含有血液。正常人尿液中无红细胞或偶见个
5、别红细胞 出血量镜下血尿 出血量少，只能在显微镜下观察到红细胞。尿离心沉淀后每高倍视野红细胞3个。肉眼血尿 1ml血/1000ml尿 肉眼可见 血尿程度与疾病的严重程度不成正比,出血部位,初始血尿 病变在尿道或膀胱颈部 终末血尿 病变在膀胱三角区、膀 胱颈或后尿道 全程血尿 病变在膀胱或膀胱以上，如肾，输尿管（血丝，蚯蚓状血块），膀胱（血块）,尿色红并不都是血尿,血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤） 药物使尿色深-利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物 药物引起血尿-环磷酰胺，别嘌呤醇，肝素,前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液，并非血尿,脓尿 （pyuria） 离心尿每高倍视野白细胞 3个
6、，提示泌尿系感染 气尿 （pneumaturia） 气体尿液一起排出。提示泌尿道胃肠道相通或产气细菌感染 乳糜尿 （chyluria） 尿含乳糜，呈乳白色，由于尿液中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。见于丝虫病(乳糜试验）,尿道分泌物,清亮分泌物 - 正常 粘绸、黄色脓性分泌物 淋菌性尿道炎 血性分泌物 尿道癌 无色或白色稀薄分泌物 非淋菌性尿道炎 清晨尿后或大便后少量乳白色粘稠分泌物 慢性前列腺炎,疼痛（局部及放射性）,肾和输尿管痛 脊肋角，腰部，上腹肾输尿管急性梗阻 肾绞痛 辗转不安，恶心呕吐，沿输尿管向下放 射至下腹及大腿内侧，阴囊或阴唇。 膀胱痛 耻骨上区 （急性尿潴留） 前列腺痛
7、炎症 阴囊痛 可由肾绞痛或前列腺的放射痛引起,胃肠道症状,腹胀、恶心、呕吐 腹膜刺激、腹肌紧张、反跳痛,肿物,其他症状,男性性功能症状,性欲改变 勃起功能障碍（ED） 射精障碍（早泄、不射精和逆行射精）,血精精液中含有血液，常继发于精囊的良性充血和感染,泌尿系症状与疾病的关系,无痛肉眼血尿-肿瘤 血尿伴膀胱刺激症状-泌尿生殖系感染 活动后血尿伴肾绞痛-尿路结石 排尿中断-膀胱结石 老年男性夜间尿频，伴排尿费力-BPH,泌尿外科体检,肾 望诊：隆起？触诊：双手触诊法叩诊：最常用，叩痛提示炎症听诊：肾动脉狭窄-上腹部杂音 输尿管 沿输尿管行径进行触诊，有 无包块或触痛,泌尿外科体检,膀胱 望诊：隆
8、起？触诊：150ml时可触及叩诊：最常用 检查膀胱是否充盈,双肾合诊（下图为深呼吸时）,泌尿外科体检,阴茎和尿道口： 望诊 有无包茎、包皮过长和包皮嵌顿。阴茎头肿块、溃疡、糜烂及恶臭味。尿道口位置是否红肿、有无分泌物 触诊 海绵体有无硬结，尿道有无硬块、结石或压痛,阴囊内容物的检查,内容物：睾丸，附睾，精索 鞘膜积液：透光试验 (+)，睾丸触不清 睾丸肿瘤：无痛，透光试验 (-) 输精管： 结节，触痛，粗细？,泌尿外科体检,前列腺：直肠指检；大小、质地、结节、压痛，中间沟。 前列腺按摩：急性前列腺炎时禁忌取前列腺液(WBC10/HP) 精囊：正常不能触及,实验室检查,尿液检查 尿液收集： 新鲜
9、尿（包皮翻开，女性中段尿，避开月经期） 尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源)前10ml, 后10ml 及中间部分尿第一杯：病变在尿道或膀胱颈第三杯：后尿道，膀胱颈，三角区三杯均异常：膀胱或以上,尿细菌学：革兰染色尿沉渣涂片尿沉渣抗酸染色涂片或结核菌培养 尿培养菌落计数105/ml，提示感染 尿细胞学：新鲜尿液。阳性提示尿路上 皮移行细胞肿瘤，原位癌阳性率高 尿膀胱肿瘤抗原（BTA）：测定尿 中有无肿瘤相关抗原，可定性、定量，避 免血尿严重时使用,实验室检查,肾功能检查 尿比重：反映肾浓缩功能和排泄废物功能固定或接近1.010,提示肾浓缩功能严重受损 血CR和BUN：血CR测定较BUN精确，B
10、UN受 分解代谢、饮食和消化道出血等多因素影响 内生肌酐清除率：接近于用菊糖测定的肾小球 滤过率 ECT检查：是分侧肾功能试验，了解肾小球滤过率及有效肾血流量,实验室检查,前列腺特异抗原(PSA) 正常值04ng/ml，10ng/ml高度怀疑Pca 流式细胞测定(FCM) 前列腺液检查正常前列腺液呈乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量卵磷脂小体，白细胞10个/高倍视野 精液分析精液分析是评价男性生育能力的重要依据,尿道分泌物,脓性分泌物淋球菌、衣原体、 支原体,影像学检查 B超,经腹B超,经膀胱B超,B超声检查膀胱（膀胱憩室）,无创伤性检查 用于诊断、介入治疗、随访,正常肾声像图，右肾冠状切图,正
11、常肾血管树声像图,影像学检查检查 B超,B超检查前列腺,经腹B超,经直肠B超,影像学检查X线检查,尿路平片（KUB）,所有泌尿系X线检查的基础和重要部分 11胸椎耻骨联合上缘 显示肾、腰大肌阴影、不透光阴影和骨性改变 摄片前应肠道准备,影像学检查X线检查,排泄性(静脉)尿路造影（IVU）,影像学检查X线检查,排泄性(静脉)尿路造影（IVU）,适应症： 1、逆行性尿路造影有 困难者，如尿道狭 窄、 前列腺增生、 结石、 输尿管移植 等 2、先天畸形 3、小儿泌尿系统疾病。 4、不明原因的血尿,静脉尿路造影基本图像 A腹部 片（KUB）B 集合系统早期充盈像（腹部加压前）；C集合系统像（腹部加压后
12、）；D全尿路像（腹部松压后）E 膀胱排空像,影像学检查X线检查,排泄性(静脉)尿路造影（IVU）,禁忌症 1、碘过敏。 2、急性传染病、中毒、高热。 3、心、肾、肝功损害（有的造影剂经肝脏排泄）。 4、严重心血管疾病或甲亢。 5、妊娠期间,影像学检查X线检查,方法：于膀胱镜下行输尿管插管注入有机碘造影剂。 造影剂：12.5%碘化钠或用有机碘，如泛影钠、泛影葡胺等稀释成即可。此外还有阴性造影剂如氧气或二氧化碳。 适应症：IVU显示尿路不清晰或禁忌者 不良反应：可发生输尿管粘膜或肾实质损伤、肾绞痛、上行感染、无尿（小时可恢复）,逆行肾盂造影,影像学检查X线检查,逆行肾盂造影,影像学检查X线检查,逆
13、行肾盂造影,IVP示左肾积水，逆行造影示左输尿管中上段扩张迂曲，梗阻端多个大小不等的圆点状充盈缺损,影像学检查X线检查,膀胱造影和排泄性尿道造影,影像学检查X线检查,血管造影,选择性肾动脉造影正常表现 肾动脉造影：1=肾动脉主干，2=后支，3前支，4=肾段动脉，5=叶间动脉，6=弓形动脉，7=肾上腺内动脉，8=输尿管动脉分支,影像学检查X线检查,血管造影,选择性左肾动脉造影,肾动脉及肾内动脉,腹主动脉肾动脉造影,影像学检查X线检查,盆腔淋巴管和淋巴结造影,影像学检查X线检查,输精管精囊腺造影,肾脏CT动态扫描 A 平扫描图； B 动脉期图像（注入比剂后30秒）； C 分泌期图像（注入对比剂后5
14、分钟）,影像学检查CT,影像学检查X线检查,CT,男性膀胱CT 表现 CT增强扫描：膀胱壁呈线样、均匀强化，腔内见液平。精囊腺位于膀胱后外侧，呈密度不均匀的软组织结构（箭）。膀胱精囊三角内见含有对比剂的输尿管呈点状高密度影（空箭头）,女性膀胱CT 表现 CT平扫；膀胱内充满水样密度尿液，膀胱壁呈线样等密度结构。膀胱后方；软组织块样结构为子宫,螺旋CT尿路造影三维重建像,正常肾脏MRI动态扫描 A 平扫图像（对比剂到达肾脏前）B 动脉期图像（注入对比剂后30秒） C 实质期图像（注入对比剂后90秒）D 分泌期图像注入对比剂后5分钟）,影像学检查磁共振,磁共振成像（MRI）,影像学检查磁共振,磁共
15、振血管成像（MRA）,影像学检查磁共振,磁共振水成像（MRU）,影像学检查磁共振,特点：核素用量小，几乎无放射损害，但能在不影响机体正常生理过程的情况下显示体内器官的形态和功能 主要包括：肾图、肾显像、肾上腺皮质和髓质核素显像、阴囊显像、骨显像,影像学检查放射性核素显像,影像学检查放射性核素显像,正常肾血流灌注及功能曲线（ECT）,影像学检查放射性核素显像,膀胱输尿管返流的同位素扫描,诊断性器械检查,导尿,常用尿管,诊断性器械检查,导尿操作重点,诊断性器械检查,导尿操作重点,诊断性器械检查,导尿,目的：测定残余尿量、注入造影剂确定有无膀胱损伤或引流尿液、解除尿潴流 操作：1、体位 2、消毒 3
16、、插管 术后处理：1、接尿袋隔日更换 2、抗生素预防感染 3、明显感染或尿内沉淀物较多，NS或1:5000的呋喃西林溶液冲洗膀胱 4、留置导尿管短时不能拔除，应每周更换一次 5、尿道外口每日清洁护理 6、预防膀胱挛缩，应间断夹闭引流管，每34小时一次,诊断性器械检查,导尿操作重点,诊断性器械检查,导尿操作重点,诊断性器械检查,尿道探条,通常由金属材料制成 一般选用1820F 目的：扩张狭窄尿道,尿道镜鞘,膀胱镜鞘和闭孔器,膀胱镜鞘和闭孔器的后端,不同视角的观察镜,诊断性器械检查 膀胱尿道镜,诊断性器械检查 膀胱镜附属设备,冷光源,导光索,软性膀胱尿道镜,示教镜,诊断性器械检查 膀胱镜附属设备,
17、电切镜鞘及闭孔器,汽化电切环,套石篮,活检钳,诊断性器械检查 膀胱尿道镜,适应症1、怀疑泌尿系疾病，经一般检查不能明确诊断者2、由于各种原因需行输尿管插管者3、泌尿系疾病需在膀胱镜下施行手术者4、预防性输尿管插管5、为了解邻近器官的疾病是否已累计泌尿系 统,诊断性器械检查 膀胱尿道镜,禁忌症1、急性全身感染性疾病2、重要器官有严重器质性疾患时3、泌尿生殖器官急性炎症时4、严重尿道狭窄者5、膀胱容量少于50ml者6、孕妇及月经期7、骨、关节病变或畸形,诊断性器械检查 膀胱尿道镜,禁忌症1、急性全身感染性疾病2、重要器官有严重器质性疾患时3、泌尿生殖器官急性炎症时4、严重尿道狭窄者5、膀胱容量少于50ml者6、孕妇及月经期7、骨、关节病变或畸形,诊断性器械检查 输尿管镜和肾镜,输尿管肾盂镜,经皮肾镜,适应症尿石症、原因不明的血尿、细胞学检查阳性、输尿管充盈缺损禁忌症全身出血性疾病、BPH、病变以下输尿管梗阻、膀胱镜检查禁忌者,诊断性器械检查 尿流动力学测定,诊断性器械检查,尿流动力学测定 借助流体力学及电生理方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能 分析排尿障碍原因、选择治疗方法及评价疗效提供客观依据,前列腺细针穿刺活检判断前列腺节结或其它部位异常的良恶性病变,
