1、围术期输血及液体管理,佛山市第一人民 医院麻醉科杨承祥,主要内容,液体种类的选择 输血还是补液 补液的时机与量,一、液体种类的选择,晶胶之争30年 晶体论观点：胶体液影响凝血功能、增加药物不良反应、液体超负荷危险增加 胶体论观点：晶体液扩容有限、超量可致组织水肿组织氧供组织氧合,输晶体液后液体分布,0.8L,0.2L,组织间隙,血浆,晶体液1L,晶体液扩容效力为20%。这样，维持正常血容量需要输注的量为失血量的5倍。而且维持时间短，需不断输注。失血2000ml,如输晶体液需要10000ml，分布在组织间隙8000ml组织水肿,组织水肿的后果,毛细血管收缩，微循环障碍 肺间质或肺泡水肿，呼吸功能
2、低下 伤口愈合不良,Arieff has reported 13 episodes of fatal postoperative pulmonary edema apparently related to large volumes of perioperative fluid and has estimated an annual incidence of 8,000 to 74,000 such cases in the United States.,Arieff AL:Fatal postoperative pulmonary edema.Chest 1999,115;1371-1377
3、,Rackow et al.Found that 87.5% of their shock patients developed pulmonary edema after RL,but only 22% after albumin or hydroxyethyl starch.,晶体液的作用,补充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率,生理需要量组成,机体细胞的生成代谢 呼吸、皮肤及术野的蒸发 尿量 术前禁食禁饮的体液丢失,共计23002500ml,围术期补液特点,补充有效循环血容量 维持水、电解质和酸碱平衡 给药途径,围术期容量不足的原因,恐惧心理致术前一日饮食减少 手术当日禁食禁饮
4、 术中出血 椎管内麻醉抑制交感神经使血管扩张 静脉和吸入全麻药的直接和间接扩血管作用,理想血浆代用品的条件,快速扩容，并有足够的血管内停留时间 增加组织灌注，改善氧供和氧耗 对凝血功能无影响 无过敏反应和组织毒性,胶体液的优点,保持在血管内，扩容效力强（贺斯初始效力：6%HAES100%,10%HAES145%,均维持46h） 防止组织水肿 改善氧供和氧耗,贺斯与明胶过敏反应比较,Laxenaire et al.( 1994),血液稀释与凝血状态,Heather BP et al 1980年 离体 盐水和明胶 轻度中度血液稀释高凝状态 Tuman KJ et al 1987年 体内 明胶 中度
5、血液稀释高凝状态 Ruttmann J et al 1997年 盐水和海脉素稀释到20%30%，凝血速度 20%40%，稀释到60%时，凝血速度才减慢 国人情况怎样？,吴新民教授的研究,佳乐施和贺斯两组。放血10001100ml到HB.80g/L。结果两组PLT、PT、APTT、FIB均在正常范围。TEG显示HES组凝血 机制：抗凝血酶(AT-)加强凝血酶的作用促进FG聚合沉淀,二、输血还是补液,DO2=COCaO2 CaO2=%Sat1.39Hb DO2=CO %Sat1.39Hb,DO2600(mlO2/min/m2),血债要用血来还？！,全血的血浆增量效力仅76% 全血增加血浆粘滞度不利
6、于改善微循环 输血的负作用：传播疾病：HCV,HBV,HIV抑制免疫输血反应,人体对血液成分丢失的耐受限度,血液成分 耐受下限 相应失血量 适用制剂-血容量 100% 0ml(0%) 晶胶体Hct 80% 1000ml(20%) CRC血清蛋白 50% 2500ml(50%) 白蛋白凝血因子 10% 4500ml(90%) FFP-因此，必须维持100%正常的有效血容量,围术期输血参考标准,Hct低限健康 18%合并全身疾病代偿功能良好 24%合并有症状的心脏病 30%急性出血，出血量30%血容量可输全血,Blood products:when to use them and how to a
7、void them,Transfusion is like marriage.It should not be entered upon lightly,unadvisedly or vantonly,or more often than is absolutely necessary.,Dr Beal RW,输血指征,HB10g/dl,无需输血 HB7g/dl,输血 HB,7-10g/dl之间，根据临床情况决定,RBCinfused=(Hctdesired-Hctobserved)55Wt0.6PLT最低限为5万，2万自发性出血。推荐剂量：1unit/10kg/24h,可升高50000/mm
8、2(每单位PLT可增加7500-10000/mm2）冷沉淀(,纤维蛋白):溶解后6小时内使用，输注速度200ml/h1500-2500ml/70kg,大于该量才用全血,Miller RD Anesthesia,5th edition.p1606，1635,Guideline of ASA,For urgent reversal of warfarin therapy For corrector of known coagulation factor deficiencies. 5-8ml/kg of FFP usually suffice.FFP should be given in dose
9、s calculated to achieve a minimum of 30% of plasma factor concentraton(usually achieved with administration of 10-15ml/kg of FFP),失血的临床处理,60% HES+RBC+FFP+PLT,三、补液的时机与量,尽早补足血容量 麻醉前预扩容 手术前超容血液稀释,容量不足，全麻插管后血压会下降，以为麻醉过深，即减浅麻醉，结果切皮时血压心率剧升，个别病人出现觉醒甚至体动,椎管内麻醉给以负荷量后几乎都出现血压下降，个别病人血压低到危险程度，常给以血管活性药升压或加快补液，这样既
10、不安全又造成血液动力学的巨大波动,急性超容量血液稀释的定义,短时间内(20ml/kg)和速度 容量超过正常伴有血液稀释粘稠度下降,AHHD的适应证,ASA-级，无明显心肺肝肾功能不全 Hb100g/L,Hct35% 预计术中失血量血容量的20,AHHD的作用,补充禁食水导致的生理性失水 补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足 为手术失血提供代偿储备 减少术中血液丢失 为麻醉平稳奠定基础,AHHD的标准,Hct25% Hb70g/L CVP14cmH2O 血容量增加20%-30%,围术期液体治疗总结,胶体为主晶体为辅 容量要早补、补足、甚至超补 严格掌握输血指征，宁少勿超 重视并加强临床监测,麻醉，象高台跳水既要有信心更要有精湛的技术,谢谢大家,
