1、护理文书书写规范,外三科 刘冬巧,体温单（电子） 医嘱单（电子） 护理风险评估单（四表合一的评估单） （电子） 健康宣教单（电子） 护理计划单（电子）自理能力评分表（2016年5月全院使用） （电子） 护理记录单（电子） 特殊护理执行单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单输液（注射）黏贴单,归入病历的护理文书,护理文书书写原则,客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得
2、拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,护理文书书写的基本要求,使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。,护理文书书写的基本要求,记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.10 16:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不
3、要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。,护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔一致。（输液、注射单无证或未注册人员统一签“备注”栏内。）护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。,1、眉栏、页码按要求填写完整，用黑笔，字迹端正。 2、项目栏填写完整包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。日期：住院日期首页第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需填写月-日-（如01-18），其
4、余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。xx手术日期：手术（分娩）当天“0”，继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填写0/2，依次类推。,一、体温单,3、体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符号清晰，点、圆、圈规范。4、40-42之间的记录：纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即可。,一、体温单,5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量六次，至平稳三天改一天一次；物理降温半小时
5、后测量的体温无论降低或升高，以红圈“”表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“”表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。,一、体温单,6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间栏内；呼吸50次/分或10次/分以黑笔纵向填写数字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。 8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为下肢血压应当标注“L”。,一、体温单,9、大便每24小时记录一
6、次。患者无大便以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，例：1/E表示灌肠后解大便；0/E表示灌肠后未排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“”表示大便失禁；“”表示人工肛门。,一、体温单,一、体温单,10、新入院患者当日、每周测量体重并记录，如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“卧床”、“平车”、“轮椅”等。11、药敏试验结果阳性以红(+)、阴性以（）表示。,电子体温单的书写要求,1.严格按照江西省护理文书书写要求中时间的体温单书写要求。 2.入科时间电脑默认病人信息中的入科时间，如有特殊情况更改时间；医生不能拉病人入科和办理出院，应由护士从电子体温单触发器办理出院、转入
7、、转出等。 3.皮试结果应在“皮试”处输入“药品名称+皮试结果,如：”头孢硫脒（-）“。 4.患者外出、据测、请假，可在“呼吸”处选择相应的项目。 5.脉搏短绌的病人“外出”或“据测”，除了呼吸处录入“外出”外，心率处也要录“外出”。,电子体温单的书写要求,6.统计24小时引流量、尿量、出量及入量，记录这些数据时应选择前一天的时间进行编辑。 8.患者入科由家属代办，未见患者，血压、体重处可书写“外出,呼吸处录入”外出“；患者本人真正入科后，再补测生命体征，体重。 9.一日两次血压，如果在测量血压时间点患者外出或据测，可以在录入血压处录入“外出”或“据测,7:00未测到血压，患者在12:00之前
8、返回病房补测的血压，可在7:00录入处将原来外出删除掉，录入补测的血压，这样补测的血压就能登记上。 10.使用电子体温单必须掌握每个时间段的要求，每天六个时间段，每个时间段四个小时，比如14时间段，12:00-15:59.；每天每个时间段只能录入一次，每天电子体温单最多录入六次；不规范录入将不会绘制到体温单上。,电子体温单的书写要求,11.手术需在“备注录入”内录入，“书写手术名称”勾选“手术”，点击新增、保存即可。“转入”分娩“”出院“”死亡“在备注录入内录入，点击新增、保存即可。 12. 。“转入”分娩“”出院“”死亡“”手术“如果在同一时间段内，比如15:00手术，15:30出院，那么录
9、入出院必须选择16：00之后的时间。 13.体温不升时应输入35以下的温度，体温单会自动输入“不升”。 14.转科病人转科前体温单满页需打印。,1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下封口，字迹清楚。2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、（）记录在临时医嘱单和体温单上。3、医嘱单完整无破损和缺页。,二、医嘱单,抢救时医嘱执行,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时
10、间，医生要在医嘱说明栏内注明“补开医嘱” 。因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。注意：抢救患者结束后，一定记着在口头医嘱本上登记。口头医嘱本和抢救药品和仪器登记本放在一起，均在抢救车内；口头医嘱本一定要让抢救医师签名！,二、医嘱单,4、处理医嘱时做到先急后缓。5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。,电子临时医嘱单存在问题,1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的甚至相差2小时以上或更长；规范执行在15分钟以内！（注意：并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试，检验等） 2、医生站和护士站
11、系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间； 3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。 护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。,1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需监护的患者。2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事求是，不加主观分析判断。4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。,三、护理记录单,5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效果，体现全程、连续、动态性。6、新入院患者首次记录，病情变化随时记录；手术病人术前记录一次、术后患者返回病房及6小时病情平稳各记录一次，病情不平稳患者，继续观察记录至平稳为止，大手术及新开
12、展手术每日记录一次，连续三天，转科均需书写护理记录。,三、护理记录单,7、准确统计出入量，并记录在体温单上。12小时小结和24小时总结出入量需用黑笔划一横线，12小时小结以7PM为界，24小时总结以7AM为界，总结时仍在输液的，计算入量时应减去未输入部分，并在总量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，并及时记录。8、吸氧单位为L/min，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,三、护理记录单,9、根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷状态）等。10、瞳孔：记录大小及反应。11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救后6小时内据实
13、补记，书写前注明“抢救补记”；顶格书写补记的实际时间，具体到分钟。,三、护理记录单,护理记录要求,是病人的主观感受，必须注明“诉”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等；TPRBP，不能单一记录，一般集体出现；如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。,护理记录要求,不要用模糊不清的词或概念：如 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（何为好转？），要用具
14、体症状、体征说明,病情变化与医生沟通应注意的问题 :,（1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施； （3）医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 （4）只有医生可以嘱患者，护士应写告知患者.； （5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。 （6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理一级护理；病危患者一览表插红条。,注意事项融入护理记录中: 如,1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等； （2）留置
15、导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱； （3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。 （4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿； （5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；引流液均记录在出水量栏； （6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导等； （7）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预防便秘等。,监护病人：带有心电监护或其他监护的患者；每
16、天更换电极片，测血压袖带每4小时放气、按摩肢体一次，防止局部皮肤损伤和压痕。死亡记录： 死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止，应记录PRBP数值均为0，遵医嘱停止抢救。,1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立评估单。,四、护理风险评估单,2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确，不主观臆断。3、评分达到标准的，按要求进行上报
17、及监控。4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估，并在病历中记录。,四、护理风险评估单,五、粘贴单,1、各类检查报告单按要求分类粘贴。2、粘贴整齐、规范。,六、转科交接单,1、患者转科均应建立转科交接单。2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收科室存档。,七、专科护理计划单,1、凡一级护理病人均应书写护理计划。2、护理计划书写及时、准确、完整，措施落实到位。,八、健康教育记录单,1、护士应根据患者实际情况，有针对性做好入院宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指导、出院指导，并正确勾选，勾选“其他”项一定要写出具体内容。,八、健康教育记录单,2、根据健康教育内容正确填写时间并签全名，并请患者或家属签名。3、对于转科患者，转出科室需将健康教育记录单转向接收科室，接收科室重新书写健康教育记录单，并按要求填写、签名。,谢谢聆听！,
